泄泻 (周培郁中医肝病治疗经验集 摘录)
泄泻
泄泻是以排便次数增多，粪便稀薄，或泻如水样为主症的一类病证。慢性肝病相关性泄泻是指在肝病发展的各个阶段，如慢性肝炎、肝硬化等肝病的基础上伴见的泄泻，是众多肝病尤其是肝硬化失代偿期中较常见的并发症，发病风险高，且易反复出现。
周老认为，慢性肝炎相关性泄泻病位在肠，起病之源在肝，受病之脏在脾。治疗当辨肝气疏泄太过或不及，针对肝气疏泄太过，肝旺乘脾引起之泄泻，治疗以柔肝敛肝、健脾祛湿为法，方选逍遥散合痛泻要方加减。以柴胡疏肝，当归、白芍养血柔肝，敛肝以制肝旺；茯苓甘淡健脾渗湿；白术燥湿运脾；陈皮理气燥湿健脾。泄泻时肠道蠕动加快，如风似动，配伍防风祛风散湿、疏肝郁、升脾气。逍遥散与痛泻要方合用，敛阴配合辛散，疏肝配合健脾，抑木扶土，柔肝健脾，祛湿止泻。针对肝气疏泄不及，木不疏土所致之泄泻，周老常言临证时此型应忌用敛肝之品，如熟地黄、鳖甲等收敛滋腻之物，治宜疏肝理气，健脾止泻，疏肝畅肝，助肝之用，方选柴胡疏肝散、参苓白术散及理中汤合方加减以疏肝理气，健脾渗湿止泻。柴胡疏肝散以入肝经、理气之药为主，实为疏肝之首方。临证若见湿盛尤甚，表现出大便稀溏，肛门下坠，有便后不尽感，身体困倦，舌质淡胖，苔白厚腻，脉滑等症时，周老常酌加藿香、佩兰、白豆蔻、薏苡仁等芳香化湿、温中、升清利湿之品，湿去尤速。
肝硬化主要由乙型肝炎病毒感染、酒精等所致的肝脏炎症缓慢发展而来，是一种进行性慢性肝病，临床以门静脉高压和肝功能减退为特征，在肝功能代偿阶段，大部分患者无症状或症状较轻，部分患者可有腹部不适、乏力、食欲减退、消化不良和腹泻等症状。《医林改错》有云：“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多。”瘀血阻滞，气机壅塞，清阳不升，浊阴不降，清浊混杂而下遂成泄泻。
在治疗上，周老主张以活血化瘀、健脾祛湿为基本治则。活血宜温通，忌寒凉，慎破血逐瘀，临证常以丹参、郁金、川芎，活血与养血并举，养血与行血并施，润燥相济，祛瘀不伤血，养血不致瘀，与辛香走窜之土鳖虫同用，可通透络脉，直达病所。气为血之帅，血的运行和瘀血的祛除均赖气机畅达，在益气化瘀的同时少加理气之品，如厚朴、枳壳、佛手等，使补气而不壅滞。脾虚湿盛为泄泻的根本，健脾祛湿宜贯穿肝病相关性泄泻治疗的始终，多用茯苓、苍术、炒白术、炒山药、炒扁豆、炒薏苡仁等。临证时，周老常配伍柴胡、升麻两味，寓有升陷汤、补中益气汤之益气升阳举陷之意。脾胃润燥相济，升降相因，胃中积滞不消，则脾气难升，适当配伍鸡内金、炒神曲、炒麦芽等，胃和积消，脾运更健。益气化瘀，软坚通络，健脾祛湿，升阳消积，诸法同用，瘀消湿去而泄泻自止。
肝硬化腹水属中医学“癥积”“臌胀”“虚损”等范畴。其主要病机为久病肝脾肾三脏功能失调，气、血、水相互搏结，停聚腹中。周老认为肝硬化腹水相关性泄泻，治疗应着重于阴水与泄泻的关系，重在利水，故多在藿香正气散的基础上配伍五苓散温阳化气，利水渗湿，加人参补脾益气，增强利水之效。久病及肾，脾肾阳气亏虚者，周老常用四神丸加减，若久泻不止，可酌加收涩之品，但涩肠不宜清凉，可用炙罂粟壳、乌梅炭、煨诃子等以平收平涩。
案① 王某，女，33岁，2018年1月18日初诊。
主诉：腹泻2个月余。
现病史：既往有慢性乙型肝炎病史6年余。患者诉近2个月来无明显诱因出现餐后肠鸣腹泻，为稀水样便，3～4次每日，便时伴腹痛，泻后腹痛得以减轻，口干口苦，纳寐可。舌质红，苔薄腻，脉弦滑。
诊断：泄泻。
辨证：肝脾不和。
治则：疏肝健脾。
方用：痛泻要方加减。
处方：白术15g、白芍15g、陈皮10g、防风10g、茯苓15g、柴胡15g、木香10g、苍术10g、山药15g、金樱子10g、诃子肉10g、肉豆蔻10g、薏苡仁30g、甘草6g。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：大便成形，2次每日，上方去金樱子、诃子肉、肉豆蔻，继服7剂。
三诊：大便正常，予痛泻要方原方15剂巩固疗效。
按语：本证患者因肝失疏泄，木旺乘土，致脾失健运，湿浊流注，脾失健运日久，又可致气滞湿阻，从而导致肝失疏泄，故治应以疏肝、健脾两者并重，方中以“痛泻要方”为基础方，一以条达肝气，二以升运脾气。加以苍术、薏苡仁健脾燥湿，山药健脾益气，木香醒脾除湿，再佐以柴胡疏肝理气，金樱子、诃子肉、肉豆蔻涩肠止泻。周老认为治疗泄泻，收涩药应中病即止，不可一味固涩，以免影响大肠正常生理功能，故二诊去金樱子、诃子肉、肉豆蔻收涩之药。三诊患者病症好转，予痛泻要方原方继续加强疏肝健脾之功。
案② 何某，男，60岁，2016年11月28日就诊。
主诉：反复泄泻2周。
病史：患者2周前无明显诱因出现腹泻，予止泻药（具体不详）口服，效果欠佳。既往有乙型肝炎病史30余年，于2015年诊断乙型肝炎后肝硬化。
刻诊：大便稀溏，面色萎黄，倦怠乏力，纳少，舌苔白腻，脉濡细。
诊断：泄泻。
辨证：脾虚夹湿。
治法：健脾渗湿止泻。
方用：参苓白术散加减。
处方：太子参20g、白术20g、茯苓20g、山药15g、薏苡仁15g、藿香10g、佩兰10g、紫苏叶20g、陈皮10g、枳壳10g、甘草6g。7剂，每日1剂，水煎服，分两次温服。
按语：古云“无湿不成泻”，脾喜燥恶湿，患者症见大便稀溏，面色萎黄，倦怠乏力，纳少，舌苔白腻，脉濡细，乃脾虚失于健运、湿邪内生所致，治宜健脾渗湿止泻，方选参苓白术散。方中太子参、白术、茯苓补气健脾渗湿，山药、薏苡仁健脾渗湿，添藿香、佩兰化湿和中，紫苏叶、陈皮、枳壳行气化湿，诸药合用，补其虚，除其湿，则诸症自除。
案③ 许某，男，54岁，初诊时间：2017年3月21日。
主诉：大便次数增多1个月余。
病史：患者诉1个月余来无明显诱因出现大便次数增多，日行3～5次，便质稀烂不成形，平素畏寒怕冷，无水样便，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，睡未起时即有便感。舌淡，苔白，脉细。既往有丙型肝炎病史20余年。
诊断：泄泻。
辨证：肾阳虚衰。
治法：温阳止泻。
方用：四神丸加减。
处方：补骨脂15g、吴茱萸15g、肉豆蔻15g、五味子10g、牛膝15g、乌药15g、乌梅10g、肉桂10g、山药15g、杜仲10g、黄芪20g、白术20g、党参20g、柴胡15g、干姜10g、甘草6g。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：大便日2～3次，便质成形，予上方去五味子、乌梅、肉桂，加淫羊藿、苍术、茯苓各15g，继服7剂。
三诊：大便每日1次。予上方继服7剂巩固疗效。
按语：本证患者因肾阳虚衰，不能温煦脾脏，中阳不健，水谷不化，故为泄泻。方选四神丸温肾健脾，固肠止泻。加入牛膝、杜仲补益肝肾，乌药温肾散寒，乌梅涩肠止泻，肉桂补火助阳，《景岳全书·泄泻》曰“泄泻之本，无不由于脾胃”，故方中佐以山药平补脾肾，白术健脾燥湿，党参补气健脾，黄芪、柴胡升举阳气，甘草补脾益气、调和诸药。老年泄泻多以虚证为主，宜以平补为主，不宜一味固涩，故二诊去五味子、乌梅、肉桂收涩大热之品，加淫羊藿补肾壮阳，苍术、茯苓健脾燥湿。肾阳充足，脾脏得以温煦，水湿得以运化，故大便正常。三诊继予原方巩固疗效，泄泻痊愈。
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