脂肪肝 (周培郁中医肝病治疗经验集 摘录)
（二）脂肪肝
近年来，随着饮食结构的变化和肥胖的高发，脂肪肝的发病率逐年上升且发病渐趋低龄化。脂肪肝是一种由多病因引起肝细胞内脂质蓄积过多的病理状态。当脂肪变性累及1/3以上肝细胞或肝内蓄积脂肪含量超过肝湿重的5%～10%时即形成脂肪肝。脂肪肝可分为因长期饮酒引起的酒精性脂肪肝和由肥胖、糖尿病、高脂血症、接触肝毒物质等引起的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。在中医学中称为“肝癖”，又名肝痞，从症状表现分析，可归属于中医的“胁痛”“积聚”“肥气”等范畴。
周老认为其病因与饮食不当，过度进食肥甘厚味，过度劳累或安逸，情志抑郁不舒，病后调理不当，平素体胖等因素密切相关。明·龚信《古今医鉴》中曰“夫胁痛者……饮食过度……或痰积流注于血”，表明本病与饮食失调、痰、瘀联系密切。患者情志暴躁或抑郁，导致肝气不舒，疏泄失调，从而损伤脾胃，使脾脏运化功能失常，不能化布水谷精微，而酝酿成脂浊痰湿。
赵文霞通过临床经验得出右胁隐痛或胀痛不适、倦怠乏力、纳差等表现为NAFLD患者出现频率最高的症状，多因进食过多肥甘厚味，损伤脾胃，导致运化功能失调，水谷精微不能得到布散，水湿不能得到运化，导致湿浊从内而生，化生为痰，痰与湿蕴结于内，阻滞气机，致使气血运行不畅，痰、湿、瘀三邪互结，停于胁下而发病4。胡义扬教授5根据循证医学分析，得出本病病机基础与痰、湿、瘀、积等有关，与肝、脾、肾三脏功能失调关系密切；脂肪肝证型以痰瘀互结为主要证型。夏蓉等6认为“痰”和“瘀”两个证候要素既是NAFLD发病过程中的病理产物，也是其病情进展的物质基础。马善桐7认为非酒精性脂肪肝中医以肝失疏泄、痰瘀阻滞为其基本病因。张顺贞8、王玉衡9等学者认为其基本病机是肝热脾虚，痰湿瘀结。薛博瑜10根据从事脂肪肝研究多年经验，认为本病基本病机主要是痰、湿、瘀互结肝络所致肝肾亏虚，故治疗常以健脾利湿、益肾疏肝、化痰活血为法。
4 赵文霞.化痰祛湿活血方治疗非酒精性脂肪性肝炎的临床研究及作用机制探讨［D］.南京：南京中医药大学，2012.
5 胡义扬.加强脂肪肝的中医药治疗研究［J］.中国中西医结合杂志，2007，27（4）：293-294.
6 夏蓉，车念聪，袁梦，等.化痰与活血方对非酒精性脂肪肝氧应激的影响［J］.中华中医药杂志，2011，26（2）：260-263.
7 马善桐.涤痰化瘀法治疗非酒精性脂肪肝病临床观察［J］.中医临床研究，2015，7（35）：78-79.
8 张顺贞，石安华，姚政，等.非酒精性脂肪肝中医病因病机探讨［J］.云南中医中药杂志，2015，36（1）：17-19.
9 王玉衡，张海鸥.非酒精性脂肪肝的中医药治疗进展 ［J］.中医药通报，2014，13（4）：64-66.
10 张征波，薛博瑜.薛博瑜治疗非酒精性脂肪肝学术思想探析［J］.辽宁中医杂志，2011，38（10）：1992-1994.
周老结合众多专家学者的研究，以及自己多年的临床经验，认为本病病位在肝脾，病属本虚标实，本虚为脾气虚弱、肝肾亏损，标实为痰湿内蕴，气滞血瘀。周老认为气滞痰湿血瘀及脾虚为本病发病关键。
根据病因病机，周老在临床上将脂肪肝分为肝郁脾虚、湿热中阻、湿瘀互结、气滞血瘀、脾虚痰瘀五型进行辨证论治治疗。
症见右胁胀痛，精神抑郁，失眠健忘，神疲乏力，纳呆，腹胀便溏。舌淡，苔白，脉弦或弦细。中医治宜疏肝健脾，解郁止痛。选用自制柴芍健脾膏，由逍遥散加减而成。基本用药：柴胡、白芍、枳壳、陈皮、黄芪、白术、茯苓、山药、法半夏、薏苡仁、枸杞子、女贞子、丹参、山楂、甘草。若脾虚兼湿浊者，选用自制健脾化浊膏，基本用药：柴胡、白芍、枳壳、黄芪、白术、茯苓、陈皮、荷叶、泽泻、厚朴、山楂、党参、薏苡仁、法半夏、甘草、桂枝、绞股蓝。
症见脘腹痞满，胃脘灼痛，口苦，恶心欲吐，嗳气吞酸，头身困重，怠惰嗜卧，便溏不爽，尿黄。舌淡红，苔黄腻，脉濡数或弦滑。中医治宜化湿清热。选用自制三黄茵陈膏，由茵陈蒿汤加减而成，基本用药：茵陈、田基黄、溪黄草、鸡骨草、柴胡、白芍、赤芍、泽泻、大黄、山楂、茯苓、白术、薏苡仁、厚朴、陈皮、甘草。
症见形体肥胖，头晕目眩，胸脘痞满，痰多，腹胀纳呆，乏力倦怠，恶心欲吐，胁肋偶有刺痛，口渴不欲饮水，舌胖淡暗，边有齿痕及瘀斑，苔白厚或腻，脉濡缓。中医治宜燥湿化痰，健脾和胃。使用自制祛湿活血膏，基本用药：柴胡、茵陈、丹参、荷叶、绞股蓝、法半夏、山楂、决明子、赤芍、甘草、莪术、虎杖、黄芪、陈皮、茯苓、白术、薏苡仁、泽泻、猪苓。
症见胸胁胀闷，走窜疼痛，急躁易怒，胁下痞块刺痛拒按，舌紫暗或有瘀斑瘀点，脉弦或涩。中医治宜活血化瘀，理气止痛。选用自制芪莪保肝膏，基本用药：黄芪、莪术、白术、茯苓、丹参、枸杞子、山茱萸、柴胡、三棱、陈皮、山药、鸡血藤、山楂、白芍、甘草、红花、鳖甲。
主要症状为面色萎黄，食后腹胀，两胁胀痛、午后胀甚，倦怠乏力，大便稀溏，舌质淡胖，边有齿痕，脉细濡。治宜健脾化湿，消痰散瘀。基本用药：黄芪、白术、薏苡仁、茵陈、山楂、建曲、半枝莲、蚤休、皂角刺、桃仁、丹参。
肝气条达，气机通畅则气血运行，脾胃运化正常，痰瘀无从化生。本病病机，本虚标实，“虚则补之，实则泻之”，故周老认为治疗上以疏肝解郁、活血化瘀、健脾祛痰为基本大法，急则投清肝解毒之品，缓当减少苦寒之药，增加补肾之力，以求扶正祛邪，同时兼顾伴随症状；若兼有邪犯厥阴者，要注意清解疫毒，疏肝和络；兼有少阳胁痛者，要清热利湿，疏肝利胆；伴有肝风内动者，要平肝息风；伴有心悸胸闷者，要养心复脉；伴有消渴善饥者，要益气养阴；伴有月经不调者，要调理冲任等。
治疗脂肪肝，多加用荷叶、菊花、决明子、何首乌、枸杞子等中药。因决明子有润肠通便作用，便溏者则去此味药。《本草拾遗》载，荷叶“久食令人瘦”。现代药理研究表明，荷叶中所含的黄酮和生物碱具有明显的减肥及调节血脂作用11，菊花中所含的黄酮类化合物也具有降血脂、胆固醇的作用12；决明子中的苷类、蛋白质、多糖等成分可有效调节血脂，能抑制血清胆固醇的升高13；何首乌富含磷脂，能阻止胆固醇在肝内沉积14；枸杞子能加速肝内脂质转运，抑制肝内脂质合成，从而改善肝内脂质代谢15；丹参具有改善微循环、增加肝血流量作用，其煎剂对实验性动脉硬化的鼠及家兔有降脂作用，尤其是具有降低TG的作用，其机制可能是促进脂肪在肝中氧化从而降低肝中脂肪含量16。
11 邢毅.荷叶碱的提取分离及荷叶提取物降血脂功能研究［D］.无锡：江南大学，2019.
12 王淑静，李源馨.野菊花总黄酮降血脂作用的实验研究［J］.现代食品，2017（3）：123-125.
13 董玉洁，蒋沅岐，刘毅，等.决明子的化学成分、药理作用及质量标志物预测分析［J］.中草药，2021，52（9）：2719-2732.
14 张磊，王世娇，王和生，等.何首乌有效组分对调节胆固醇代谢作用的配伍研究［J］.时珍国医国药，2019，30（1）：37-39.
15 龚灿，热娜·卡斯木，衣不拉音·司马义，等.新疆枸杞子对大鼠肝微粒体脂质过氧化损伤体外模型的影响 ［J］.新疆医科大学学报，2007，30（1）：40-42.
16 罗炬辉，陈友权，何德全，等.丹参酮ⅡA对动脉粥样硬化C57小鼠血脂水平的影响观察［J］.中国医药科学，2020，10（23）：38-40，49.
案① 滕某，女，32岁，2016年4月1日初诊。
主诉：乏力1年余。
症状：自诉1年来乏力懒言，月经延期，量少。有脂肪肝病史，体形肥胖，舌淡有齿痕，脉濡。
中医诊断：肝癖。
辨证：脾虚湿盛，气滞血瘀。
治法：健脾化湿，理气活血。
处方：当归10g、川芎10g、熟地10g、赤芍10g、丹参10g、泽泻10g、泽兰10g、决明子15g、威灵仙15g、羌活10g、姜黄10g、葛根15g、桂枝10g、薏苡仁15g、绞股蓝10g、丝瓜络10g、海风藤15g、甘草10g。7剂，水煎服，每日1剂。
二诊（2016年4月8日）：乏力好转，诉眼睛干涩，时有皮肤瘙痒。舌淡有齿痕，边有瘀斑，脉濡。
处方：当归10g、川芎10g、赤芍10g、丹参15g、泽泻10g、泽兰10g、决明子15g、威灵仙15g、羌活10g、葛根15g、薏苡仁15g、绞股蓝10g、丝瓜络10g、海风藤15g、夏枯草15g、牡丹皮15g、刺蒺藜15g、甘草10g。10剂，水煎服，每日1剂。
三诊（2016年4月20日）：乏力反复，以下肢明显，无皮肤瘙痒，舌淡有齿痕、苔白腻，脉濡。
处方：党参15g、白术15g、苍术10g、薏苡仁20g、萆薢15g、泽泻15g、牛膝10g、法半夏20g、陈皮15g、夏枯草15g、制何首乌10g、刺蒺藜10g、侧柏叶10g、皂角刺15g、威灵仙15g、甘草15g。10剂，水煎服，每日1剂。
四诊（2016年5月7日）：乏力减轻，体重下降约2kg，舌淡有齿痕、苔白，脉缓。
处方：党参15g、白术15g、茯苓15g、当归15g、川芎15g、猪苓15g、土茯苓15g、泽泻15g、泽兰15g、薏苡仁10g、决明子15g、丹参15g、鸡血藤15g、海藻15g、夏枯草15g、盐牛膝15g。10剂，水煎服，每日1剂。
按语：周老认为，脂肪肝的基本病机在于肝失疏泄，气机不畅，肝血瘀滞；脾失健运，湿邪内生，痰浊内蕴；肾精亏损，阴伤气弱，痰瘀凝滞；病理基础在于痰凝、气滞、血瘀；涉及脏腑肝胆脾肾。证候特征在于本虚（脾气虚、肝肾亏损）标实（痰浊气郁血瘀）。临证需辨别其病机证型主次。其中脾失健运是基础，痰瘀互结是病变之结局。
上述方中白术、苍术，味苦、甘，性温，归脾、胃经，功效健脾益气，燥湿利水；赤芍，味苦、酸、甘，性微寒，归肝、脾经，功效养血活血柔肝。丹参味苦，微寒，归心、肝经，功效活血凉血，助赤芍活血。当归、川芎补血活血。葛根升阳止泻，生津止渴，又具解酒之功。桂枝通阳化气。泽泻淡渗、利湿、泄热，与葛根一升一降，调畅气机，升清降浊，使湿热之邪出下焦而解。姜黄、泽兰入肝、脾经行气活血，使经气调达，通经止痛。诸药合用，共达健脾活血、升清降浊之功效。另嘱患者注意饮食清淡，加强锻炼。
案② 郭某，男，45岁，2017年5月5日初诊。
主诉：脂肪肝病史3年，乏力、腰膝酸软半年。
症状：乏力，腰膝酸软，自汗，舌淡胖，脉沉。
中医诊断：肝癖。
辨证：脾肾两虚。
处方：黄芪20g、白术10g、白芍10g、桂枝6g、地骨皮10g、桑叶10g、酸枣仁20g、浮小麦30g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g、熟地黄20g、菟丝子20g、山萸肉18g、黄精20g、女贞子20g、墨旱莲30g、牛膝2g、枸杞子20g、防风6g、甘草9g。14剂，水煎服，每日1剂。
二诊（2017年5月21日）：腰膝酸软减轻，夜寐欠佳，易醒，舌淡胖，脉涩。
处方：珍珠母20g、墨旱莲15g、
三诊（2017年6月10日）：腰膝酸软减轻，不易入睡，口淡，胃纳减少，舌淡胖，脉沉。
处方：黄芪20g、黄芩15g、柴胡15g、香附10g、郁金15g、苍术10g、薏苡仁20g、藿香10g、砂仁10g、枳壳10g、厚朴15g、附子3g、肉桂3g、细辛3g、干姜3g、淫羊藿15g、补骨脂10g、酸枣仁20g、合欢皮15g、石菖蒲10g、远志10g、炙甘草10g。10剂，水煎服，每日1剂。
四诊（2017年6月25日）：腰膝酸软，不易入睡，口淡腹胀，胃纳不香，舌淡胖，脉沉。
处方：黄芪20g、黄芩15g、香附15g、郁金10g、苍术15g、薏苡仁10g、藿香20g、砂仁10g、枳壳10g、厚朴10g、制附子15g、肉桂3g、细辛3g、干姜3g、淫羊藿15g、补骨脂10g、酸枣仁20g、合欢皮15g、石菖蒲10g、制远志10g、炙甘草10g、山楂15g、泽兰15g、山茱萸15g。10剂，水煎服，每日1剂。
五诊（2017年7月20日）：腰膝酸软好转，乏力、睡眠改善，时有头晕，舌淡胖，脉濡。
处方：黄芪20g、党参15g、白术15g、茯苓15g、当归15g、熟地黄15g、白芍15g、郁金15g、丹参15g、泽兰15g、石决明15g、山楂15g、绞股蓝15g、麦冬20g、天麻10g、菊花15g、钩藤15g、山茱萸15g、补骨脂15g、炙甘草15g。14剂，水煎服，每日1剂。
六诊（2017年8月12日）：腰膝酸软好转，时有乏力、口苦，舌胖苔薄黄，脉濡。
处方：茵陈15g、虎杖15g、垂盆草15g、白术15g、茯苓15g、黄芪20g、党参20g、白芍15g、木瓜15g、郁金15g、山茱萸15g、淫羊藿15g、巴戟天10g、酸枣仁50g、麦冬30g、炙甘草15g。14剂，水煎服，每日1剂。
七诊（2017年9月20日）：腰膝酸软好转，乏力眼花，口干口苦，夜寐欠佳，舌胖苔薄黄，脉濡。
处方：茵陈20g、虎杖20g、连翘15g、防风10g、荆芥10g、桑白皮10g、桔梗10g、白芍15g、枳壳10g、柴胡15g、黄芩15g、党参15g、白术15g、茯苓15g、淫羊藿15g、山茱萸15g、麦冬30g、甘草15g、酸枣仁50g、琥珀3g。14剂，水煎服，每日1剂。
按语：周老认为脂肪性肝病其病位在肝，涉及脾、肾两脏。肝、脾、肾亏虚为本，痰、湿、瘀蓄积为标。治标容易，治虚难，需要疗程较长。该患者以补益脾肾治本，以祛湿疏肝治标，前后近4个月，方得收效。
案③ 马某，男，34岁，2018年5月20日初诊。
主诉：发现脂肪肝3年余，时有乏力2个月。
症状：乏力，腰膝酸软，情志不舒，舌淡，苔薄黄，脉弦细。
中医诊断：肝癖。
辨证：肝郁脾虚证。
治法：疏肝行气活血，兼养阴清热。
处方：柴胡10g、白芍15g、赤芍10g、枳壳10g、决明子15g、丹参15g、鸡血藤15g、泽泻15g、姜黄10g、荷叶10g、山茱萸10g、淫羊藿10g、枸杞子15g、甘草10g。14剂，水煎服，每日1剂。
二诊（2018年6月10日）：仍乏力，腰膝酸软，夜寐欠佳，舌淡，苔薄黄，脉弦细。
处方：黄芪20g、白术15g、茯苓15g、白芍15g、丹参15g、鸡血藤15g、决明子15g、合欢皮15g、泽泻15g、泽兰15g、山茱萸15g、淫羊藿15g、枸杞子15g、甘草10g。
三诊（2018年6月26日）：乏力减轻，难入睡，口干口苦，尿黄，舌红，苔腻，脉弦细。
处方：黄芪15g、党参10g、白术10g、茯苓10g、薏苡仁15g、泽泻15g、泽兰15g、龙胆10g、栀子10g、远志5g、石菖蒲10g、酸枣仁30g、合欢皮20g、甘草10g、黄连10g。10剂，水煎服，每日1剂。
四诊（2018年7月15日）：腰膝酸软，口干口苦，夜寐欠佳，舌红，苔黄，脉弦。
处方：柴胡10g、黄芩10g、枳壳10g、白术15g、苍术15g、茯苓15g、薏苡仁15g、鸡血藤15g、泽泻15g、麦冬10g、黄芪15g、党参15g、当归15g、山茱萸15g、淫羊藿15g、甘草10g、茵陈15g。10剂，水煎服，每日1剂。
五诊（2018年7月27日）：腰膝酸软减轻，口干口苦减轻，夜寐好，纳少，舌淡，苔黄，脉弦。
处方：黄芪15g、党参15g、白术15g、茯苓15g、山药15g、陈皮10g、木香10g、郁金15g、麦芽15g、茵陈15g、虎杖15g、黄芩15g、栀子15g、淫羊藿15g、山茱萸15g、女贞子15g、枸杞子15g、鸡血藤15g、甘草10g。10剂，水煎服，每日1剂。
六诊（2018年8月15日）：腰膝酸软减轻，无口干口苦，夜寐好，纳少，舌淡胖，苔白，脉弦。
处方：黄芪20g、党参15g、白术15g、茯苓15g、佩兰10g、藿香10g、法半夏10g、陈皮10g、淫羊藿15g、建曲10g、甘草5g。14剂，水煎服，每日1剂。
七诊（2018年9月3日）：上腹胀，无口干口苦，夜寐好，胃纳增多，舌淡胖，苔白，脉弦。
处方：柴胡14g、枳壳10g、苍术10g、黄芪15g、薏苡仁20g、扁豆15g、茯苓15g、泽兰15g、丹参15g、芡实20g、桂枝10g、干姜5g、黄芩10g、甘草10g。14剂，水煎服，每日1剂。
按语：该患者最突出的症状是乏力，腰膝酸软，结合舌脉，辨证为肝郁脾虚证。肝郁日久化火，郁火耗伤阴津，另一方面又可迫津外泄而终成阴虚，故出现腰膝酸软。故用枸杞子、山茱萸等补益肝肾之阴；用党参、茯苓、薏苡仁健脾益气、淡渗利湿；柴胡、郁金、枳壳疏肝清热；丹参、鸡血藤等养血活血化瘀。全方以养阴柔肝扶正为主，兼顾理气开郁、清利湿热以祛邪。周老师在治疗此患者过程中，用药轻灵，益气用黄芪、党参，养阴常用枸杞子、山茱萸等，利湿用薏苡仁、茯苓等健脾渗湿之品，很少用苦寒攻伐之品，并常用淫羊藿适度温阳扶正以助运化。全方重在扶正疏导，强调恢复肝脾的正常运化功能，取得较好疗效。
回顾性收集2016年11月—2017年7月至广西中医药大学附属瑞康医院肝病科门诊及住院病房诊治的NAFLD患者共240例。其中男性患者155例，女性患者85例，平均年龄47.5岁（18～79岁）。240例患者中返院复查肝脏瞬时弹性成像（Fibrotouch）的有35例，其中符合中医诊断标准、辨证痰瘀互结为主证，并服用祛湿活血膏治疗的患者27例。根据治疗3个月为足疗程，27例患者中2例治疗时间为2个月，2例治疗时间为1个月，另外有5例患者治疗前的肝脏瞬时弹性成像检测脂肪衰减指数（FAP）值为阴性，未返院复查相关生化检查的患者有5例，所以最后纳入中药治疗研究的病例共为13例，比较治疗前后的肝脏瞬时弹性成像检测值、生化指标及临床疗效17。
17 吴银凤.Fibrotouch在NAFLD诊断中的应用及祛湿活血膏治疗NAFLD的疗效评价［D］.南宁：广西中医药大学，2018.
所收集的13例经祛湿活血膏治疗3个月的NAFLD患者，FAP、TG与治疗前比较，有显著统计学差异（P值均＜0.05），治疗后的肝脏硬度值、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转移酶、总胆固醇与治疗前无明显变化，差异无统计学意义（P值均＞0.05），见表10。
表10 治疗前后脂肪衰减值及生化指标改善情况
续表
祛湿活血膏治疗NAFLD的临床疗效评价，13例患者经祛湿活血膏治疗后，利用肝脏瞬时弹性成像进行复查，对比治疗前后的FAP值，其中显效4例，有效6例，无效3例，总有效10例，总有效率为76.92%，见表11。
表11 治疗后的临床疗效
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