脏躁
第三节 脏 躁
妇人精神忧郁，情志烦乱，无故悲伤，呵欠频作，甚至哭笑无常者，称为“脏躁”。今称 “癔病”。如发生在妊娠期，则称 “孕悲”，发生在产后，则称 “产后脏躁”。本病的特点是反复发作，临床表现颇复杂：精神抑郁，多疑善虑，长吁短叹；忽而反应迟钝，若有深思，忧如神志失常；忽而悲伤痛哭，涕泪俱下；忽而急躁烦怒，情感激烈，极不稳定；忽而嬉笑无常，不能自已。
“脏躁”一词，出自 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》，其含义，历代医家解释不一，脏者，或言 “心脏”，或言 “子脏”，或言 “五脏”；躁者，或言阴伤血燥，或言性情急躁，烦乱不安。
关于 “脏躁”的记载，早在 《内经》中就有类似的描述。如 《灵枢经·本神》云：“心主脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休。”
脏躁的证治及病名的提出，始于汉代 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》，谓：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”指出本病多发生于女性，并观察到此病临床表现变化多端，故喻为 “象如神灵所作”。所提出的方药，沿用至今。后世所论，多以 《金匮要略》为依据，进行阐述和补充。
关于脏躁病因，历代医家论述颇多。《女科百问·第二十七问》云 “妇人喜少怒多，悲泣不止，何也？答曰：妇人悲泣不止，象如神灵，或以祟祈祷，终不应，《金匮》谓之脏躁是也，为所欲不称其意，大枣汤主之。”说明脏躁所出现的精神、神智异常，是由于 “所欲不称其意”所引起。明确指出情志因素致脏躁，而非鬼神所为。脏躁多发于经期及产后。《证治要诀·卷之十二》：“妇人血虚，怒气用心者如癫状，又如心风，或笑歌，或妄语，月事及产中，多有此证，四七汤半贴，去厚朴加入人参、麦门冬、桂、芎、归各半钱，各增减四七汤。”文中指出，脏躁多发于经期及产后，血少失养，神不得安是其发病的主要原因，因经行、产时耗损阴血，故多有此病。《陈素庵妇科补解》中有：“妊娠，无故终日悲泣，或独居一室，喜笑不止，状如鬼祟所附，或惊悸数发，此由脏躁故也。盖无故悲泣，肺脏燥也；喜笑不止，心脏燥也。心藏神，心虚故发惊悸。心肺居至高之位，心为血之主，肺为气之主，心主火本燥，肺为燥金，今二脏受伤，血气无所资禀，则心火愈炽，肺金愈燥而不能制矣。急宜养心血，滋肺金，肃清上焦则胎安，宜大枣汤安胎定神。”详细论述了妊娠期因心、肺失于濡养滋润而发生脏躁，即脏躁病因内脏之燥所为，与 《女科百问·第二十七问》中情志因素为发病原因的论述相互补充，使对脏躁病因的认识更加全面。明·薛己 《校注妇人良方·妊娠脏躁悲伤方论》曰：“前证或因寒水攻心，或有风邪，治当审察。”多数脏躁病的患者偏于阴液不足，心神失养，本条指出了与之不同的发病机理，值得临床注意。明·武之望 《济阴纲目·脏躁悲伤》眉批中有：“脏躁者，肺金燥也，肺之志为悲，胎热则火炎，肺不能自持，故无故悲哭，兹治甘缓，佐以凉泻，无不效。”论妊娠胎火上炎而脏躁者，除治宜甘缓外，还应加清热泻火之品。为本病辨证施治提供了新思路。《女科经纶·胎前证下》肖慎斋按提出：“无故悲伤肺病，脏燥者，肺脏燥也，胎前气血壅养胎元，则津液不能润，肺燥当补母，故有甘麦大枣补脾。若立斋用八珍汤补养气血，真佐前人未尽。”推崇薛氏提出补养气血以治脏躁，完善了前人对本病的治法。此外，《女科要旨·杂病》认为：“脏属阴，阴虚而火乘之则为燥。不必拘于何脏，而既已成燥，则病症皆同。但见其悲伤欲哭，象如神灵所作，出现心病，又见其数欠善伸，出现肾病。所以然者，五志生火，动必关心，阴脏既伤，穷必及肾是也。”本条论述脏之阴虚则火旺而为燥，在发病过程中必然累及肾，故在认识、治疗该病时，应重视肾阴不足的病理。
总之，脏躁一病，首见于 《金匮要略》。其临床表现以忧郁、烦乱、无故悲伤、哭笑喜怒无常、呵欠频作、精神恍惚、惊悸不安等心神失养、神魂不宁的症状为主。病易发生于经期、孕期及产后。其发病原因与所欲不遂，五志生火及阴血损耗，其脏由“燥”至 “躁”有关。关于脏之所指，前人各家所述不一，有主肺者，有主心者，有主子脏 （胞宫）者，有主五脏者。躁则或言阴津不足之燥，或言病情表现之躁。治疗以滋养清润、安神宁志为主，或兼泻火，或兼理气疏肝，或兼化痰。甘麦大枣汤为治疗本病之祖方。
前人认为脏躁的发生，主要在于心神失养，而后世学者从阴血不足，女性特有器官子宫内燥，连及心肾不足所致精神烦乱而论述，但不可忽略精神情志因素。兹将临床常见的心神失养，肝肾不足分述如下。
忧愁思虑则伤心，劳倦过度则伤脾，心脾两伤，气血不足，血脉空虚，心神失养，失养则神不藏，神气自乱。
产后或病后阴血亏虚，心肝失养，神不得宁，魂不得藏，神魂不安，神气自乱。
除上述之外，尚有平素抑郁多愁，心肝不舒，气郁化火夹痰阻络，魂神不宁者。
脏躁主要根据病史及临床表现进行诊断。患者或因素多忧虑，积念在心；或精神抑郁，所愿不遂；或数伤于血。临床表现以精神抑郁，善悲欲哭，呵欠频作，情绪易激动难以自控，喜怒无常，或语无伦次为主要特点。
狂证、忧郁证及更年期综合征与本病相似而不同。
狂证有明显的狂躁证候；忧郁证有忧郁自悲、执拗任性症状，但无哭笑无常、呵欠频作的证候；更年期综合征，有明显的激动烦躁、烘热汗出等症状，但一般均能自控，且常发病于绝经前后，以此为别。
本病病位在心肝肾，为内伤虚证，故虽有火而不宜苦寒，有痰而不宜温化，当以甘润滋养之法为主治之。
精神不振，或情志恍惚，或情绪激动，无故悲伤，不能自控，或哭笑无常。
通常伴有心中烦乱，睡眠不安，心悸神疲，口干，大便干结，舌质红或嫩红，脉细弱而数，或细弦。
本病的主要表现，在神志的异常改变。如神志恍惚，情绪易于波动，均系血虚不能养神所致。神有余则笑，不足则悲，故发作时悲伤欲哭，嬉笑无常。志火内动，则心烦，睡眠不安。呵欠亦为神疲之征。阴津不足，则见口干便秘。舌质红或嫩红，苔少，脉细弱而数，或细弦，均为阴血亏虚之候。
甘润滋补，养心安神。
甘麦大枣汤 （方见经行情志异常）加酸枣仁、生地黄、百合。
甘麦大枣汤由怀小麦、甘草、大枣3味药组成。方中以小麦养心；甘草、大枣润燥缓急，专以甘平之味，宁心安神；加入酸枣仁、生地黄、百合3味药，使心营益，血热清，燥脏润，如此增强了养心安神之功。
哭笑无常，呵欠频作，夜寐多梦善惊，甚则意识朦胧，精神恍惚。
头晕耳鸣，心烦易怒，懊不安，口干喜饮，手足心热，腰膝酸软，尿黄便燥，舌红，苔薄白或薄黄，脉弦细数。
肝肾之阴不足，则心肝不能涵养，以致神魂意识不宁，除出现头晕耳鸣，腰膝酸软外，并有哭笑无常，呵欠频作，甚则意识朦胧，神志恍惚。心肝火旺，上扰神魂，以致心烦易怒，懊不安，哭笑无常等症。舌红，脉弦细数，为肝肾不足，虚火上扰之象。
滋肾清肝，养心安神。
百合地黄汤 （《金匮要略》）合滋水清肝饮 （方见崩漏）。
百合地黄汤出自 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》，由百合、生地黄2味药组成，为治疗 “百合病”的主方。滋水清肝饮出自 《医宗己任编》，由六味地黄丸合丹栀逍遥散加减而成，由熟地黄、怀山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓、柴胡、栀子、黄芩、白芍、当归、酸枣仁12味药组成，用于治疗阴虚肝郁化火所致的月经不调及带下诸症。该病选用此二方，一方面用滋水清肝饮补肝肾，清肝热，一方面用百合地黄汤养心安神，标本同治，诸症遂解。
若心肝火旺，炼液成痰，痰火相扰，心神不宁，气机失畅，可见心胸烦闷，思想纷纭，有时神昏朦胧，甚则意识不清，语无伦次等，治之宜清火化痰，代表方如黄连温胆汤 （《温热经纬》），此方以半夏、陈皮、茯苓、枳壳、胆南星化痰；用黄连清火，如此使痰消火自降，火清痰自解。
（《中西医结合临床医学专业系列教材·妇产科学》） 夜交藤30g，远志、陈皮、紫贝齿、橘络各10g，炒酸枣仁、茯苓、香附、白芍各15g，龙齿、生地黄、当归各12g，柴胡8g。水煎服，每次1剂。适于心肾不交之脏躁。
（《新编妇科秘方大全》） 制附片15g，黄芪15g，太子参30g，白术、茯苓、甘草各10g。水煎服，每日1剂。治疗心气不足之脏躁。
（《中医妇科验方选》） 炙甘草9g，怀小麦10g，枳壳9g，柴胡6g，白芍12g，大枣15g。水煎服，每日1剂。适于心气不足之脏躁。
大椎、关元、气海、中脘、肾俞、合谷、足三里，只针不灸，只补不泻，按先后顺序施针，留针20分钟，适于心肾不交证。
1．妇女在经期、孕期、产后应保持情绪稳定，忌过喜过悲。经期阴血下注，气偏有余，情绪容易波动，应防止情志伤害，保持心情舒畅。
2．孕产妇应加强锻炼，增强体质，增强心理承受能力。
本病若治疗及时，配合心理疏导，绝大多数能够治愈，预后良好。若致病因素未解除，则可反复发作。
脏躁虽非常见疾病，但临床亦有所见。本病主要是阴血不足，脏失所养，特别是心神失养，神不守舍，魂失所藏所致。因此，治疗主要为甘润滋养，甘麦大枣汤、百合地黄汤是治疗本病的主要方剂。但是，在治疗时要注意心肝火旺及痰火的证治，适当选方用药。
病案1：邓某，女，32岁。
症状：头昏冒，喜欠伸，精神恍惚，时悲时喜，自哭自笑，默默不欲饮食，心烦失眠，怔忡心悸，多梦纷纭，喜居暗室，颜面潮红，舌苔薄白，脉象弦滑。
诊断：子脏血虚，受风化热，虚热相搏，扰乱神明。
治法：养心缓肝法，宗 《金匮》甘麦大枣汤合百合地黄汤加减主之。
处方：粉甘草18g，怀小麦240g，大红枣10枚，炒酸枣仁15g，野百合60g，生牡蛎30g。水煎服，每日2剂，数剂见效，20剂痊愈。
（《蒲园医案》）
病案2：方某，女，38岁，已婚，工人。
患者曾生2胎，经水迟早不一。近数月来，因心中抑郁，复受惊吓，以致夜寐不安，日间倦怠，时多呵欠，精神紧张，偶有响声则心悸惊慌，胃口时好时坏，有时胸闷泛恶，喜怒无常。
1959年冬季就诊。据述业已数周未曾熟睡，头脑中似有人说话，心跳异常，周身病苦。情志抑郁，阴亏心虚，脉细弦，舌质红，苔薄黄。治用养心滋阴法。
处方：炒酸枣仁9g，怀小麦9g，茯神9g，远志6g，当归6g，芍药6g，麦冬6g，甘松香2．4g，淡竹茹9g，焦栀子9g，陈皮6g。
上方取4剂后，夜寐已安。情绪稳定，病已痊愈。
按：脏躁之名，首见于 《金匮要略》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸。”证系情志刺激，肝郁心伤，阴液不足，虚火上炎所致。
本证症状颇复杂，有频频呵欠者，有心惊胆怯者，有喃喃自语者，有坐立不安者，形形色色，不一而作。归纳而言，可分两类：一种为感觉减退，如视而不见，听而不闻，记忆力减退；另一种为感觉亢进，如哭笑无常，情绪过敏，时易激动等。治疗前者宜甘草丸 （《备急千金要方》：甘草、远志、菖蒲、人参、麦冬、干姜、茯苓、泽泻、肉桂、大枣）加五味子；后者宜甘麦大枣汤 （《金匮要略》：甘草、小麦、大枣）加干松香、淡竹茹、焦栀子、陈皮。
本例为情志受刺激，血虚而内火上亢，所以身体虚弱而精神反而兴奋，治疗用甘麦大枣汤合安心汤 （《备急千金要方》：远志、甘草、人参、茯神、当归、芍药、麦冬）。该证多有内热，口干苔黄，心颇惊悸，泛恶不舒，故酌加焦栀子、竹茹，以甘松合陈皮，尤为治本证之验方，对精神异常具镇静功能，又以其芳香气味，能宽胸开胃，止呕化瘀，惟用量一般宜3g左右，如用量过多，易引起口干咽燥之弊。
本证治疗必须增强患者对医生和药物之信任，方能事半功倍。此外，病愈后胸襟宽达，情怀愉悦，勿忧郁嗔怒，始能巩固疗效。
（《中医当代妇科八大家·朱小南》）
分析本病古医籍资料所描述的情况与现代发病的诱因、病理要素有何不同；与绝经前后诸证的发生在病因病机方面有何不同；治疗上应时时注意顾护阴分，保持阴精充沛，脏阴不受耗损之意与其他疾病顾护阴分有何不同。
《女科要旨》：“妇人脏躁，脏属阴，阴虚而火乘之则为燥，不必拟于何脏，而既已成燥，则病证皆同。但是其悲伤欲哭，象如神灵所作，现出心病，又见其数欠善伸，现出肾病。所以然者，五志生火，动必关心，阴脏既伤，穷必及肾也。以甘麦大枣汤主之，此为妇人脏躁而出其方治也。”
《续名医类案》：“乡先生郑虎卿内人黄氏，妊娠四、五个月，遇昼则惨戚悲伤，泪下数次，如有所凭，医治无益。良甫时年十四，正在儒中习业，见说此证，而虎卿惶惶无计，良甫遂告之管先生伯同说，先生曾说此证，名曰脏躁悲伤，非大枣汤不愈，虎卿方看之甚喜，对证治药，一投而愈。”
1．何谓脏躁？
2．脏躁是怎样形成的？
3．脏躁如何辨证施治？
4．甘麦大枣汤与其他补阴剂有何不同？
（夏桂成 谈勇）
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