不育症（国医大师林天东医案精选）
案一 少弱精子不育症
潘某，男，30岁，海南琼海人，2021年5月5日因“未避孕3年未育”就诊。患者诉3年来性生活规律，从未避孕，但女方一直未孕。患者喜好烟酒，曾在外院查精液常规提示弱精子症；女方各项检查未见明显异常。
腰酸乏力，偶有尿频尿急，无尿痛及肉眼血尿，食欲一般，睡眠差，大便调。舌质淡，苔白，脉弦细。
外生殖器未见异常。前列腺液常规示卵磷脂小体（+++），白细胞（WBC）（+）；血浆性激素六项（−）；生殖器B超未见明显异常。支原体（−），衣原体（−）。精液常规：量3ml，液化时间35分钟，密度10.45（百万/ml），总活率36.16%，总活力19.90%，A级9.35%，B级10.55%，C级16.25%，D级63.85%。精浆抗精子抗体（−）。
少弱精子不育症。
无嗣。
脾肾亏虚证。
益气健脾，补肾养精，种嗣衍宗。
八味强精丸加减。
枸杞子30g 菟丝子30g 五味子15g 覆盆子15g
车前子15g包煎 乌 药10g 沉香粉5g冲服 细 辛3g先煎
滑 石15g 甘 草5g 土茯苓20g 败酱草10g
酸枣仁15g
14剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后半小时各温服150ml。同时戒烟酒，辅以心理疏导。嘱患者放松心情，勿过分思虑、过度劳累，1个月后复查精液常规。
患者服药后无不适，仍有腰酸乏力，但较前稍改善，尿频尿急症状较前明显缓解，勃起硬度一般，偶有口干口渴，食欲一般，睡眠一般，大便通畅。舌淡红，苔白，脉弦细。复查前列腺液常规示卵磷脂小体（+++），WBC 0～3个/HP。予前方加淫羊藿20g、仙茅20g、天花粉30g，14剂，煎服法同前，不适随诊。
患者服药后无不适，腰酸乏力较前明显改善，尿频尿急、口干口渴症状基本消失，勃起硬度较前改善，胃纳可，睡眠可，大便通畅。舌淡红，苔薄白，脉弦有力。复查精液常规：量4ml，液化时间30分钟，密度15.75（百万/ml），总活率56.25%，总活力45.90%，A级20.25%，B级25.65%，C级10.35%，D级43.75%。予二诊方去滑石、土茯苓、败酱草，30剂，煎服法同前。嘱女方监测排卵并指导双方同房时间，不适随诊。
患者服药后无不适，精神可，已无腰酸乏力症状，勃起硬度可，有晨勃，胃纳可，睡眠可，大便通畅。舌淡红，苔薄白，脉弦有力。复查精液常规：量3.5ml，液化时间30分钟，密度22.55（百万/ml），总活率70.35%，总活力54.60%，A级26.15%，B级28.45%，C级15.75%，D级29.65%。予三诊方14剂，巩固疗效，煎服法同前。嘱女方监测排卵并指导双方同房时间，不适随诊。
7月11日，患者来电告知妻子已怀孕。
患者结婚多年未避孕未育（妻子各项检查均无异常），查精液常规示少弱精子不育症。患者临床证候表现为腰酸乏力，偶有尿频尿急，食欲一般，睡眠差，舌质淡，苔白，脉弦细。经四诊合参，辨证当属脾肾亏虚证。
肾为先天之本，主藏精，若肾精不足则生殖之精失于濡养，故精子活力低下；脾为后天之本，脾失司则气血化生无源，无法濡养精血，加之肾不足无以化生精血，气血两虚，故精子生成不足，精子活力低下。治疗上应辨证与辨病相结合，故本案主方选八味强精丸。八味强精丸为林老独创，已成功备案院内制剂，并在海南省中医院运用多年，疗效甚佳。八味强精丸以“五子衍宗丸”为基础方，加乌药、沉香、细辛而成。五子衍宗丸最早记载于唐代《悬解录》一书中（原名为“守仙五子丸”），为当时宫廷贵族养生保健的秘方之一，具有补肾益精衍宗之功效，被誉为“古今种子第一方”“补阳方药之祖”。
八味强精丸中，枸杞子味甘性平，归肝、肾经，补肾阴而生肾精；菟丝子辛甘微温，归肝、脾、肾经，健脾补肾益精；二药共为君药。覆盆子甘酸微温，归肝、肾经，温肾而不燥、固精而不凝；五味子甘酸温，归心、脾、肾经，益气补虚、强阴涩精；乌药辛温，归脾、肝、肾、膀胱经，温补肾阳，疏通气机；沉香辛苦温，归脾、胃、肾、肺经，温肾散寒，行气温中，温而不燥，行而不散；四药共为臣药。车前子清肝肺风热，导膀胱水邪，利水而不动气；细辛辛温，归肺、肾、心经，辛散温通，芳香透达，可通精窍；二药合为佐药。综观全方，不凉不燥，共奏益气健脾、补肾养精、种嗣衍宗之功。
患者伴有尿频尿急症状，前列腺液常规提示WBC（+），考虑合并慢性前列腺炎，故予六一散（滑石、甘草）清热利湿通溺道，土茯苓、败酱草清热解毒除湿；伴有睡眠差，故予酸枣仁养心宁心安神；伴有口干口渴，故予天花粉清热生津止渴；伴有勃起硬度差，故予二仙（淫羊藿、仙茅）补肾阳、强筋骨。
陈某，男，30岁，海南万宁人，2021年3月12日因“未避孕2年未育”就诊，配偶妇科检查均未见明显异常。患者素体健康，2年来性功能正常，性生活规律，未行任何避孕措施。
腰酸胁痛，眩晕耳鸣，易疲劳，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，食欲可，睡眠差，大便可。舌质红、有瘀斑，苔少，脉细数。
外生殖器未见异常。前列腺液常规示卵磷脂小体（+++），WBC 0～5个/HP；血浆性激素六项（−）；生殖器B超未见明显异常。支原体（−），衣原体（−）。精液常规：量3.5ml，液化时间40分钟，密度21.35（百万/ml），总活率60.55%，总活力45.80%，A级20.45%，B级25.35%，C级14.75%，D级39.45%。精浆抗精子抗体（+）。
免疫性不育症。
无嗣。
肝肾阴虚、瘀热互结证。
滋补肝肾，凉血散瘀。
自拟免疫不育散加减。
女贞子10g 墨旱莲15g 蒲公英15g 金银花10g
炒蒲黄10g包煎 三七粉3g冲服 柴 胡10g 玄 参10g
海 马5g 党 参15g 丹 参10g 赤 芍10g
生地黄10g 虎 杖15g 甘 草10g
14剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后半小时各温服150ml。同时辅以心理疏导；嘱患者放松心情，勿过分思虑、过度劳累，1个月后复查精液常规、精浆抗精子抗体。
患者服药后无不适，腰酸胁痛及眩晕耳鸣症状较前改善，仍有倦怠易疲劳，食欲可，睡眠一般，大便可。舌质红、有少许瘀斑，苔白，脉细数。予前方加郁金10g、香附10g、牛大力20g、五指毛桃20g，14剂，煎服法同前，不适随诊。
患者服药后无不适，腰酸胁痛症状基本消失，眩晕耳鸣、倦怠易疲劳症状较前明显改善，食欲可，睡眠可，大便可。舌质红，苔白，脉细数。复查精液常规：量4ml，液化时间30分钟，密度23.75（百万/ml），总活率62.85%，总活力54.20%，A级25.75%，B级28.45%，C级8.65%，D级37.15%。精浆抗精子抗体（−）。予二诊方30剂，煎服法同前。嘱女方监测排卵并指导双方同房时间，不适随诊。
患者服药后无不适，眩晕耳鸣、倦怠易疲劳症状已基本消失，食欲可，睡眠可，大便可。舌淡红，苔薄白，脉弦有力。复查精液常规：量4ml，液化时间20分钟，密度22.35（百万/ml），总活率63.35%，总活力53.10%，A级27.35%，B级25.75%，C级10.25%，D级36.65%。精浆抗精子抗体（−）。予二诊方14剂，巩固疗效，煎服法同前。嘱女方监测排卵并指导双方同房时间，不适随诊。
5月17日，患者来电告知妻子已怀孕。
患者结婚多年、一直未避孕未育，且妻子各项检查均未见明显异常，查精液常规示弱精子不育症，同时精浆抗精子抗体（+），考虑为免疫性不育症。患者腰酸胁痛，眩晕耳鸣，易疲劳，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，食欲可，睡眠差，大便可。舌质红、有瘀斑，苔少，脉细数。经四诊合参，辨证当属肝肾阴虚、瘀热互结证。
免疫性不育症的病因病机主要是人体正气不足，实邪内生，以肾精亏虚为本，以湿热、血瘀、痰湿为标。先天不足或后天失养、过劳等因素导致肾精不足，则生殖之精无以化生；湿热、血瘀、痰湿等实邪积聚体内，致使气血失和，影响男性生殖功能。故在免疫性不育症的治疗上，法当益肾生精以扶正固本（肝肾同源，顾肾之时当兼以补肝），清热除湿、健脾化痰、消瘀通络以祛邪扶正，消除抗精子抗体以助育。治疗上应辨证与辨病相结合，故本案主方选自拟免疫不育散。
免疫不育散为林老独创的经验方。方中女贞子、墨旱莲为君药（即二至丸），补肝肾之阴且凉血清热，对于肾精不足，久瘀化热，火热耗阴液之证当为首选；现代药理研究表明，二者具有调节免疫功能的作用。赤芍、生地黄、玄参清热凉血兼以散瘀、养阴，与功善化瘀之炒蒲黄、三七共为臣药。丹参活血祛瘀，蒲公英、金银花清热解毒，虎杖清热散瘀；肝为刚脏，喜条达、恶抑郁，多用寒凉之品，势必影响其调畅气机之功，故以柴胡疏肝理气；再者，瘀血易阻滞气机，故用党参，既补气又能养津，以扶正祛邪，使攻邪而正气不伤；少量海马不仅增强补肝肾之功，而且能防止寒凉之药伤阳，亦有阳中求阴之意（善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭），以上共为佐药。甘草调和诸药。全方滋阴药与清热药同用，培本清源，二者兼顾；补气与化瘀相伍，使气旺血行，补气不壅滞，化瘀而不伤正。诸药合而用之，使肝肾之阴得以滋养，热清血活瘀化气行。全方阴阳平和，不凉不燥，共奏滋补肝肾、凉血散瘀、种嗣衍宗之功。
患者腰酸胁痛，故予郁金、香附，疏肝解郁、行气化瘀；伴有倦怠乏力，故予牛大力、五指毛桃，行气舒筋活络。
张某，男，26岁，海南乐东人，2021年7月12日因“未避孕未育年余”就诊，配偶相关检查未见异常。患者平素体健，喜久坐，喜烟酒。
常自觉口干口苦，心烦易怒，有阴囊潮湿，纳眠可，小便色黄，大便黏腻不爽，舌红夹瘀斑，苔黄腻，脉细数。
阴茎发育正常，包皮稍长，双侧睾丸、附睾大小及质地未见明显异常，无触痛。前列腺液常规示卵磷脂小体（+++），WBC 0～5个/HP；血浆性激素六项（−）；生殖器B超未见明显异常。支原体（−），衣原体（−）。精液常规：量2ml，不液化，密度25.45（百万/ml），总活率63.10%，总活力50.40%，A级20.15%，B级30.25%，C级6.35%，D级36.90%。精浆抗精子抗体（−）。
精液不液化性不育症。
无嗣。
湿热瘀结、内生浊毒证。
清热化浊，助阳化气。
自拟促液化散加减。
粉萆薢10g 石菖蒲10g 车前子10g包煎 莲 心5g
茯 苓20g 黄 芩10g 黄 柏10g 白茅根10g
赤 芍15g 土茯苓15g 龙 胆10g 益母草10g
苦 参10g 茜 草10g 益智仁10g 乌 药10g
14剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后半小时各温服150ml。同时辅以心理疏导；嘱患者放松心情，勿过分思虑、过度劳累，1个月后复查精液常规。
患者服药后无不适，口干口苦、心烦易怒较前稍有改善，阴囊潮湿较前明显好转，偶有睾丸胀闷不适，纳眠可，小便色淡黄，大便稍黏腻，舌暗红，苔黄腻，脉细数。予前方加天花粉30g、郁金15g、川楝子10g、橘核15g、鸡血藤20g，14剂，煎服法同前，不适随诊。
患者服药后无不适，口干口苦、心烦易怒症状基本消失，阴囊潮湿较前明显好转，偶有睾丸胀闷不适但较前减轻，纳眠可，小便可，大便可，舌暗红，苔薄黄，脉细数。复查精液常规：量3ml，液化时间45分钟，密度23.75（百万/ml），总活率62.85%，总活力54.30%，A级22.45%，B级31.85%，C级8.55%，D级37.15%。予二诊方去天花粉、郁金，30剂，煎服法同前。嘱女方监测排卵并指导双方同房时间，不适随诊。
患者服药后无不适，阴囊潮湿、睾丸胀闷不适症状基本消失，纳眠可，二便可，舌红，苔薄白，脉弦有力。复查精液常规：量3.5ml，液化时间25分钟，密度25.25（百万/ml），总活率67.15%，总活力56.20%，A级25.65%，B级30.55%，C级10.95%，D级32.85%。予二诊方去天花粉、郁金，30剂，煎服法同前。嘱女方监测排卵并指导双方同房时间，不适随诊。
9月15日，患者来电告知妻子已怀孕。
患者婚后1年一直未避孕未育，且妻子各项检查均未见明显异常，查精液常规示精液不液化性不育症。患者平素喜久坐、喜烟酒，现有口干口苦，心烦易怒，有阴囊潮湿，纳眠可，小便色黄，大便黏腻不爽，舌红夹瘀斑，苔黄腻，脉细数。经四诊合参，辨证当属湿热瘀结、内生浊毒证。
精液不液化多由阳气不足、热邪津伤、瘀血阻络、痰湿内蕴等所致。阳气不足，气化功能失常，精液得不到温煦，所谓“得温而行，得寒而凝”，加之阳气不足，易生寒湿、瘀血、痰浊等病理产物，也影响精液液化；饮食不节，喜食肥甘厚味、辛辣刺激之品，蕴生湿热，损伤脾胃，脾失运化，痰湿之邪无以运化，或外感湿邪，郁久化热，湿热下注精室，熏蒸精室，伤阴耗津，虚实之热，灼烧精液，致使精液黏稠成块不散，或久病致瘀，败精阻于精室，湿热瘀阻久而化生浊毒，浊毒相合阻遏气机，损伤阳气，使气化失常，致精液难以液化；浊毒黏滞难化，多缠绵难愈，久病及肾，使精液不液化。《素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气，阴成形。”明代张介宾认为：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形。”阴阳互根互用，若阳气不足，气化功能失常，无阳则阴无以化，精液凝聚不散而成形。因此，在精液不液化的治疗上，林老总体以扶正祛邪为主，攻补兼施，根据病情需要，适当配伍补肾助阳以促气化之品，故本案主方选自拟促液化散。
促液化散为林老独创的经验方。方中茯苓、黄柏为君药，其中茯苓既扶正又能祛邪，黄柏善清泻下焦湿热，二药合用功在清热、健脾、利湿。黄芩善清上焦湿热，龙胆善泻肝胆之火，车前子、苦参导大小肠之湿热，莲心善攻心火（上药合用则祛一身之实火），茜草、赤芍散瘀凉血活血，土茯苓清热解毒除湿热，萆薢、石菖蒲祛湿、分清化浊，共为臣药。白茅根、益母草善清血分之热，其中白茅根兼利水，益母草兼活血通经，共为佐药。益智仁、乌药温暖下焦，助阳化气，防止方中药性过于寒凉，同时二者可引药入肾；热邪耗气，湿瘀之毒易阻遏气机，略加此等助阳化气之药，往往可增强疗效。全方标本兼顾，寒温并用，清补结合。诸药合用，使清浊分、湿热去、脉络通，共奏清热化浊、助阳化气、种嗣衍宗之功，助精液正常液化。
患者有口干口苦，故予天花粉清热泻火、生津止渴；有心烦易怒，故予郁金行气解郁、清心凉血；有阴囊潮湿，故予川楝子疏肝行气泄热；伴有睾丸胀闷不适，故予橘核理气散结止痛，鸡血藤活血止痛活络。
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