男性性功能障碍 （国医大师林天东医案精选）
案一 阳 痿
陈某，男，30岁，海南海口人，2021年3月5日因“阴茎勃而不坚6个月余”就诊。患者诉半年前因工作压力大，情绪波动较大后出现阴茎勃而不坚，坚而不久，导致夫妻性生活不和谐。
情绪低落，精神不振，神疲乏力，无晨勃及夜间勃起，时有阳事不举，举而不坚，易痿软，多数难以完成同房，一遇房事便心生紧张，并时有腰背部酸痛，性欲减退，怕冷，四肢冰凉，纳眠差，记忆力减退，大便时干时稀。舌暗紫，苔薄白，脉弦滑。
外生殖器未见异常。前列腺液常规示卵磷脂小体（+++），WBC 0～5个/HP；血浆性六项（－）；生殖器B超未见明显异常。
阴茎勃起功能障碍。
阳痿。
肝郁肾虚证。
疏肝益肾，振阳起痿。
振阳起痿汤加减。
柴 胡15g 枳 实15g 甘 草10g 阳起石15g
炒白芍30g 蜈 蚣1条 蛇床子20g 锁 阳15g
淫羊藿30g 仙 茅20g 桂 枝10g 酸枣仁20g
7剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后半小时各温服150ml。同时辅以心理疏导，嘱患者勿过分思虑、过度劳累。
患者服药后无不适，睡眠改善，仍有腰背部酸痛，性欲减退，有晨勃，硬度一般，情绪不佳，兴致不高，时有心神不宁感，食欲一般，大便稀较前缓解。舌暗紫，苔薄白，脉弦滑。予前方加制远志15g、茯神15g、盐杜仲20g、露蜂房10g，14剂，煎服法同前，不适随诊。
患者服药后无不适，腰酸乏力较前明显改善，勃起硬度较前改善，胃纳可，睡眠可，大便通畅。舌稍暗，苔薄白，脉弦有力。予二诊方加九香虫10g，14剂，煎服法同前。嘱患者行性行为疗法。
患者服药后无不适，精神可，已无腰酸乏力症状，勃起硬度可，有晨勃，已完成1次同房，较前满意，胃纳可，睡眠可，大便通畅。舌红，苔薄白，脉弦有力。予三诊方14剂，巩固疗效，煎服法同前。嘱患者坚持户外锻炼，适当进行性行为疗法。
男性勃起功能障碍又称“阳痿”，临床以勃而不举、举而不坚、坚而不久为主要表现。对于男性而言，特别忌讳。因目前社会及家庭生活压力与日俱增，男性一旦出现不适症状，很快便产生恐惧、忧郁、焦虑等症状，继而加重病情。古人多认为阳痿的病位有肾，病性多虚、多寒。
情志变化既是阳痿发生的易患因素，也是促成因素。肝气不疏而郁，肝郁则条达功能失调，肝虚不能温养心气，则表现为血亏和生气不强、心血和心阳以及心神衰弱之象，而肝肾同源，肾得不到帮助，久之则导致虚证，最终出现肾虚引起阳痿。故在辨证基础上，方用经典名方四逆散加蛇床子、阳起石、锁阳，适当加入九香虫、露蜂房、蜈蚣等血肉有情之品。
方中柴胡入肝经，升发阳气，疏肝解郁，为君药；白芍敛阴养血柔肝，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊，与温肾壮阳之蛇床子、阳起石、锁阳合而为臣药；佐以枳实理气解郁，与白芍相配，又能理气和血，使气血调和；使以甘草，调和诸药，健脾和中。辅以血肉有情之品，如九香虫、露蜂房、蜈蚣等，既能疏肝行气解郁，还能温补肾阳，兼活血化瘀之功，可直达宗筋，其效倍增。
如患者伴有尿频尿急症状，考虑合并慢性前列腺炎，予加六一散（滑石、甘草）清热利湿通溺道，土茯苓、败酱草清热解毒除湿；伴有口干口渴，同时是糖尿病患者，予加天花粉清热生津止渴。
苏某，38岁，海南澄迈人，于2022年4月15日因“射精时间短2年”就诊。
2年前因尿频急在外院就诊，诊断为慢性前列腺炎，经治疗后症状反复，随后出现射精时间短，常一触碰便射精或插入即射，勃起硬度较前减退，晨勃及夜间勃起减少，伴尿频、12次/d，尿急、小便刺痛及尿道口灼热，多饮水未缓解，时有尿不尽感，夜尿1～2次，易乏力，腰膝酸软，纳可，眠差，易醒，醒后难眠，大便稀溏、3～4次/d。舌淡红，苔黄腻，脉沉细。
患者有长期手淫史。
早泄。
早泄。
肾虚不固，热扰精室。
补肾固精，清热安神。
金锁固精丸合酸枣仁汤加减。
金樱子15g 芡 实15g 莲 须15g 龙 骨30g
牡 蛎30g 莲 子30g 土茯苓20g 败酱草20g
石榴皮10g 五味子15g 桑螵蛸20g 酸枣仁20g
川 芎10g 甘 草5g 茯 苓15g 知 母10g
7剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后半小时各温服150ml。同时辅以心理疏导，嘱适当行性行为疗法。嘱患者勿过分思虑、过度劳累，勿憋尿，饮食宜清淡。
自诉服药后，尿频急好转，已无尿道刺痛感，偶感尿道灼热，晨勃较前增多，未同房，大便稀好转，睡眠稍改善，但入睡难，舌淡红，苔黄腻，脉沉细。予前方加炙远志10g、茯神30g，14剂，煎服法同前。
自诉服药后同房1次，可维持3分钟射精，无尿频及尿道刺痛感，大便正常，睡眠改善，舌红苔黄，脉有力。予二诊方，14剂，巩固疗效，煎服法同前。
1个月后随访，患者射精时间正常。
该患者长期手淫，损耗肾精，加之患慢性前列腺炎时间较久，未及时纠正，邪气入侵较久，气血损耗，进一步加重肾虚，致使出现尿频急、射精快、腰膝酸软乏力等表现。基于脾肾同源，肾虚影响脾胃，导致脾虚出现大便稀溏，加上脾虚日久，湿热化生，下移膀胱，导致膀胱气化无权，出现尿道灼热、刺痛等尿路症状。
对于早泄，林老选方立药以金锁固精丸为基本方。方中金樱子补肾固精，为君药；莲子补肾涩精，芡实益肾固精，莲须固肾涩精，三药合用，以助君药补肾固精之力，共为臣药；龙骨、牡蛎咸寒益阴，收敛固涩、重镇安神，土茯苓、败酱草清精室之热，石榴皮、五味子敛肠止泻，桑螵蛸补肾缩尿止遗，共为佐药；配合酸枣仁汤安神。诸药合用，既能涩精，又能补肾，标本兼顾，以涩为主。本方集固肾涩精药于一方，以涩精为主，以补肾益精为辅，标本兼顾，专为肾虚不固、热扰精室导致早泄者而设。
若伴有情志不遂，肝气不疏，气机郁结，血行不畅，气滞血瘀，败精阻窍，精道瘀阻，应化瘀通精窍，行气活血，使精道畅通，常于原方基础上加桃仁、红花、赤芍、牛膝等。
张某，29岁，海南琼海人，于2019年4月15日因“同房无精液射出2年”就诊。
患者同房性交时不能射精2年，无性快感，性欲差，勃起可，偶自慰时有射精感觉，平素工作压力大，心情易低落，常久坐久站，会阴偶有不适，尿频急，偶有尿道灼热感。舌暗红，苔黄，脉弦涩。
否认既往有附睾炎、腮腺炎等病史。无不洁性生活史，性激素及生殖系彩超未见异常。
不射精症。
精闭。
肝郁血瘀证。
疏肝理气，活血通窍。
四逆散合通管方（王不留行+路路通+通草）加减。
炒柴胡10g 白 芍20g 炒枳实15g 败酱草20g
路路通20g 通 草10g 王不留行15g 穿山甲粉3g冲服
丝瓜络10g 鸡血藤20g 蜜麻黄10g 土茯苓20g
炙甘草5g
7剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后半小时各温服150ml。同时辅以心理疏导，嘱适当行性行为疗法。嘱患者勿过分思虑、过度劳累，勿憋尿，饮食宜清淡。
患者诉服药后性欲增强，尿频急改善，无既往焦虑抑郁，同房1次，挤压龟头可见少量精液流出，偶感心神不宁，大便稍稀。予前方加炙远志10g、石榴皮15g，继服14剂，用法同前。
患者诉服药后同房2次，均有射精感，可见精液流出，量少、色黄、较黏稠，但自我感觉较前好转。予二诊方加浮小麦20g、夏枯草20g，继服30剂，巩固疗效，用法、调护同前。
1个月后电话随访，已正常进行性生活，每次射精均有快感，见少量精液射出。
不射精症的治疗多从肝入手。“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”肝经也循行阴器，主管人体的生理疏泄。该患者出现不射精后，时常处于焦虑忧郁状态，影响了肝的正常疏泄功能，形成慢性病症。肝主疏泄，调畅全身气机。肝失疏泄，影响机体气化运动，易引起气血不调，经络不畅，导致人体功能障碍，继发多种病证。肝气郁结可引起局部胀满或疼痛，日久则形成血瘀、水湿、痰饮等病理产物。肝失疏泄，排精不畅而精闭。情志不舒，肝气郁结则气血运行不畅，久则生瘀，瘀血阻于精窍局部血脉，则精窍开阖失司，精液不能外泄；瘀血阻于精窍，则精窍闭塞，精液无路可泄。
因此，对于不射精症，治疗上主以四逆散加减。四逆散具有疏肝解郁、调畅气机之功效。四逆散中，柴胡善疏肝解郁，其气主升；枳实行气降逆，性善下行；白芍长于柔肝疏肝；炙甘草益气扶脾。柴胡与枳实，一升一降，升降气机，共奏升清降浊之功。柴胡疏肝，白芍敛阴养血柔肝，可使气血和调。炙甘草补中益气、扶土兼能抑木，与其他诸药共成疏肝理气解郁之功，故四逆散为疏肝解郁之祖方。配合土茯苓、败酱草清热祛湿、散瘀止痛，通草清热利尿，王不留行活血通经、利尿通淋，路路通祛风活络、利水通经，丝瓜络通络活血、清热解毒，穿山甲活血散结、通经活络，鸡血藤活血、补血、通络。麻黄性味辛散，能温经通窍，所含麻黄素又有兴奋中枢的作用，可以加强性冲动，使射精中枢更快达到高潮点，促进精窍筋脉收缩而达到加速排精的目的，但高血压、冠心病患者禁用。此方药简力专，共奏活血通经、养血清热之效，并且祛瘀与养血同施，使活血而无耗血之虑，加之重用通络之药，瘀血得去，使络通血行以治本。诸药合用，对治疗精索静脉曲张也具有显著疗效。
如存在心神失养者，可养神益精，加用制远志、茯神、五味子；阳事不兴者，可补肾温阳，加仙茅、巴戟天。
评论
发表评论