不孕症
第二节 不 孕 症
女子婚后，夫妻同居2年以上，配偶生殖功能正常，无避孕而未受孕；或曾有过妊娠，又间隔2年以上，未避孕而不再受孕者均称为不孕症。以孕育史分类，前者称为原发性不孕，后者称为继发性不孕。与原发性不孕含义相近的命名，在 《山海经》、《神农本草经》、《脉经》等书中称 “无子”，《备急千金要方》中称 “全不产”；继发性不孕在 《备急千金要方》中称 “断绪”。另外，与不孕有关的命名还有 “绝产”、“绝嗣”、“绝子”等。
关于不孕症的年限，世界卫生组织编印的 《不育夫妇标准检查诊断手册》（1995）中定为1年。我国根据实际情况定为2年。对于晚婚求嗣者，不必等待2年才予以诊治。
本病也可以从病因上分为绝对性不孕及相对性不孕。前者指夫妇一方生殖系统存在解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能受孕。古人也认为非药物治疗能取效。《女科经纶·嗣育门》引朱震亨语：“男不可为父，得阳道之亏者也。女不可为母，得阴道之塞者也，兼形者，由阴为驳气所乘。”明·万全 《广嗣纪要·择配篇》引载前人 “五不女”之说，即 “螺、纹、鼓、角、脉”，螺指阴户外纹如螺蛳样，旋入内 （也有解螺乃骡字），不能开坼受孕，必致难产；纹指阴户小如箸头，只可通，难交合，名曰石女；鼓指花头如绷鼓状孔；角指花头尖削似角；脉指经脉未及14岁而先来或至15、16岁始至或不调或全无，均属生殖道先天畸形或发育不全之经不调。相对性不孕是指由于某些病理因素的影响导致暂时不孕，一旦纠正仍能受孕者。中医认为由脏腑经络气血失调所致。
本节所讨论的不孕症，主要是西医学所述的相对性不孕，常见的原因有卵巢功能失调、盆腔炎、子宫内膜异位症、阴道炎及免疫不孕等。
据统计不孕症的发病率约10%～15%。其发生与男女双方都有关系，女方因素占60%，男方因素占30%，男女双方因素占10%。
近年来辅助生殖技术发展迅速，包括人工授精、体外授精－胚胎移植、配子移植技术及卵母细胞单精子显微注射等，为不孕症夫妇带来了福音。
孕育是民族繁衍的根本，历代医家对不孕症的研究源远流长，文献详博。最早见于 《周易集解·卷十一》中，有 “妇三岁不孕”之记载。战国时代成书的《素问·骨空论》记载有 “督脉者……此生病……其女子不孕”。自 《内经》后，历代医家对本病进行了深入的研究，在很多医著中设立 “求嗣”、“求子”、“种子”等门类。
东汉 《神农本草经》紫石英条下记载：“女子风寒在子宫，绝孕十年无子。”西晋·皇甫谧 《针灸甲乙经·妇人杂病》云：“女子绝子，血在内不下，关元主之。”认识到女子不孕，为有血块凝聚在腹内不能泄下，提出瘀血不孕的病因。西晋·王叔和 《脉经·平带下绝产无子亡血居经证》说：“妇人少腹冷，恶寒久，年少者得之，此为无子。年大者得之，绝产。”又说：“脉微弱而涩，年少得此无子。中年得此为绝产。”提出了不孕症的症状和脉象为少腹冷、恶寒久、脉微弱而涩。循其病机则为宫寒不能摄精成孕及精气不足或气滞血瘀导致不孕。隋·巢元方 《诸病源候论·妇人杂病诸候·无子候》中较早地认识到不孕症与男女双方有关，提出 “若夫病妇疹，须将饵，故得有效也”。并把不孕症分为 “月水不利”、“月水不通”、“子脏冷”、“带下”、“结积”等5种 “无子候”，广泛讨论了不孕症发生的机理，其观点重视风寒致病、气血失调、血积子腔等，与现代认识不孕症的原因基本一致，这就为后世治疗不孕症的法则——— “调经为重”、“调经种子”等提供了理论依据。唐代孙思邈 《备急千金要方·求子》中对不孕症主张首先察夫妇双方有无劳伤痼疾，精亏血虚，瘀血内阻。如：“凡人无子，当为夫妻俱有五劳七伤，虚羸百病所致，故有绝嗣之殃。”宋代医家对不孕症的认识更加深刻，《圣济总录·妇人无子》中已认识到不孕与冲任、肾气及气血积冷有关，如：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也。”陈自明 《妇人大全良方·求嗣门》载：“合男女必当其年。男虽十六而精通，必三十而后娶；女虽十四而天癸至，必二十而嫁。”论述了晚婚的优越性 “皆欲阴阳完实，然后交而孕，孕而育，育而子坚壮强寿”，否则适得其反，即 “交而不孕，孕而不育，而子脆之不寿”。又云：“然妇人无子，或劳伤血气，或月经闭涩，或崩漏带下。右尺浮则阳绝，或尺微涩，或少阴脉浮紧，或尺寸俱微弱者，皆致绝产。虽调摄失节，乘风袭冷，结于子脏，亦令无子。”对不孕症病机的论述，基本上是宗巢氏之说。严用和 《济生方·求子》载：“男妇之合，二情交畅，阴血先至，阳精后冲，血开裹精，阴外阳内，阳含阴胎，而女形成矣。男女婚姻，贵乎及时，夫妇乎强壮，则易于受形也，且父少母老，生女必羸；母壮父衰，生男必弱，诚有斯理。或男子精气不浓，妇女血衰而气旺，是谓夫病妇疹，皆使人无子。”论述男精女血构成胎孕之理。受孕的条件，要男精壮，女经调，阴阳和才能有子，或男精虚损，女经不调，则可致不孕。元·朱震亨首倡痰湿不孕，如 《丹溪心法·子嗣》说：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”还提出：“若是怯瘦性急之人，经水不调，不能成胎，谓之子宫干涩无血，不能摄受精气。”认为子宫干涩、血虚则不能摄精成孕。明代具有代表性的医家有张介宾、李、万全等。张介宾从妊娠生理、病理广泛论述了孕育机理及不孕之理，并强调情怀不畅，肝气郁结导致不孕。如 《景岳全书·妇人规·子嗣类》云：“妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成，欲察其病，惟于经候见之，欲治其病惟于阴分调之……凡此皆真阴之病也。真阴既病，则阴血不足者不能育胎，阴气不足者不能摄胎，凡此摄育之权，总在命门。正以命门为冲任之血海，而胎以血为主，血不自生而又以气为主，是皆真阴之谓也。”又说：“所以凡补命门，则或气或血，皆可谓之补阴。而补阴之法即培根固本之道也。”强调命门的作用，提出了治疗不孕症的两大法则，“调经种子”和 “填补命门”，为后世医家认识和治疗不孕症，当从补命门即补肾填精，培根固本之法提供了理论依据，这与现代治疗不孕症从补肾固冲着手是一致的。同时还指出：“产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”张介宾还指出：“凡饮食之类……惟酒多者为不宜……故凡欲择期布种者，必宜先有所慎，与其多饮，不如少饮，与其少饮，犹不如不饮，此亦胎元之一大机也。欲为子嗣之计者，其母以此为后着。”劝人戒酒，与现代认为长期饮酒，或妊娠以后饮酒可导致不孕及胎儿畸形的认识一致。李提出了成胎的生理过程，如 《医学入门·求嗣》中指出：“男精女血，皆兼气血阴阳，总属肾与命门，精血充盛，别无杂病，宜交会得时，乃成胎孕。”万全认识到5种有先天生理缺陷之人是不能怀孕的。如 《广嗣纪要·择配篇》云：“五种不宜，一曰螺，阴户外纹如螺蛳样，旋入内；二曰纹，阴户小如箸头大，只可通尿，难交合，名曰石女；三曰鼓花头，绷急似无孔；四曰角花头，尖削似角；五曰脉，或经脉未及十四而先来，或十五、六而始至，或不调，或全无。此五种无花之器，不能配合太阳，焉能结仙胎也哉。”并在 《万氏妇人科·种子章》中指出：“故种子者，男则清心寡欲以养其精，女则平心定气以养其血……何谓男贵清心寡欲？盖形乐者易盈，志乐者易荡，富贵者之人，不知御神，则荡必倾，不知御形，则盈必亏。此清心寡欲，为男子第一紧要也。何谓女贵平心定气？盖女子以身事人，而性多躁，以色悦人，而情多忌，稍不如意，即忧思怨怒矣。忧则气结，思则气郁，怨则气阻，怒则气止。血随气行，气逆血亦逆。此平心定气，为女子第一紧要也。”提出了 “节欲以养精”之理。万全还提出调经需根据人体先天禀赋、形体肥胖或纤瘦之不同给予辨证论治，调经种子，“如肥盛妇人，禀受甚厚，及恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。宜行湿燥痰……如瘦怯性急之人，经水不调，不能成胎，谓之子宫干涩无血，不能摄受精气，宜凉血降火……如素有浊漏带下之人，经水不调，不有成胎，谓之下元虚惫，不能聚血受精。宜补虚涩脱”。在 《广嗣纪要·择配篇》中还提出：“合男子多则沥枯虚人，产乳众则血枯杀人。”力主节欲防病，男则保精，女则益血，精血气盛，交合以时，则可育子也。万氏又采用韩飞霞女金丹和杨仁斋艾附暖宫丸，两方温肾暖宫，而治宫寒不孕，且告诫人们 “凡妇人服药，更戒恼怒，勿食生冷”，注意情志饮食的调节，有助于胎孕之成。龚信 《古今医鉴·求嗣》载有治不孕方3首，调经种玉汤疏泄肝气，养血调经；调经汤疏肝健脾；助阳孕子丸滋水养肝，调理冲任。强调女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞血瘀。上方临床可供选用。王肯堂 《证治准绳·女科》载有补肾填精、通调冲任的赵氏肉苁蓉菟丝子丸，现为不孕症常用方。清代妇科医家众多，对不孕认识较为深刻的有陈士铎、陈念祖、傅山等人。陈士铎进一步认识到癥瘕导致不孕，与现代认识的盆腔包块影响受孕是一致的。如其在 《辨证录》中说：“妇人有腰酸背楚，胸中胀闷，腹内生瘕，日日思寝，朝朝欲卧，百计求子，不能如愿，人以腰肾之虚，谁知任、督之困乎？”在《石室秘录·论子嗣》中还对女子不孕有十病之论：“十病维何？一胞胎冷也，一脾胃寒也，一带脉急也，一肝气郁也，一痰气盛也，一相火旺也，一肾水衰也，一任督病也，一膀胱气化不行也，一气血虚而不能摄也。”对其成因做了概括性的总结，大体上分为肾虚、血虚、痰湿、血虚阴亏、肝郁、宫寒几种类型。除少数先天畸形缺陷外，大多经辨证施治而受孕。陈念祖认识到不孕与素体禀赋有一定的关系。如 《女科要旨·种子》指出：“若经水既调，身无他病，而亦不孕者，一则身体过于肥盛，脂满子宫而不能纳精也……一则身体过于羸瘦，子宫无血而精不聚也。”并论述了通过诊察脉象而辨别月经不调的寒、热、虚、实，“人身血气，各有虚实寒热之异，惟察脉可以知，舍脉而独方药者，妄也”，进而调理阴阳，使月水如期而至，经调则可种子矣。除内服药物治疗外，尚列广嗣丸纳阴道内以动情欲、开宫口，此法有待深入研究。清·吴谦 《医宗金鉴·妇科心法要诀》指出：“妇人以调经为主，其外肝经之病最多……另有女科方法，和肝养血为先。”强调了肝在女子生理中的重要作用。肝经之病治宜疏肝养肝调经为主，经调则摄精有望，自可成孕，方选益母胜金丹加减，并载有济坤大造丸加减补气益血，佐益肾化精，治妇人血虚气弱，不能摄精成孕，俾气血充足，肾精施化，自可成孕。傅山在 《傅青主女科·种子》中列有不孕10条，即血虚、肾气不足、胞胎寒极、脾胃虚寒、带脉拘急、肝气郁结、湿盛、骨髓内热、任督之困、膀胱之气不化，很注重不孕与肾虚之间的内在联系。
综上所述，历代医家对不孕症的认识日趋深入，为我们今天研究本病提供了丰富的资料。
近现代一些中医名家对不孕症的治疗积累了丰富的经验并形成了自己的特色，取得了较好的疗效。近10余年来，不孕症成为研究的热门课题。中医与西医相结合、辨证与辨病相结合论治不孕症初步总结了一些成功经验，尤其是在排卵障碍性不孕、输卵管阻塞性不孕及免疫性不孕等领域的研究取得了可喜的进展。中医药配合辅助生殖技术提高成功率、减少副反应，也形成了初步辨证论治思路，并积累了一定的经验。
受孕是一个复杂的过程，《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《妇科玉尺·求嗣》中引万全曰：“男子以精为主，女子以血为主，阳精溢泻而不竭，阴血时下而不愆，阴阳交畅，精血合凝，胚胎结而生育滋矣。”生殖的根本是以肾气、天癸、男精女血作为物质基础，女子在一定的年龄阶段，肾气旺盛，天癸成熟，任通冲盛，二脉相资，若男女生殖之精相搏，则合而成形，发育于胞宫中，即成胎孕。明 《校注妇人良方·求嗣门》云：“妇人之不孕……更当察其男子之形气虚实何如，有肾虚精弱不能融育成胎者。”指出了不孕的原因与男女双方有关。女子不孕，除先天病理因素影响外，主要是后天脏腑功能失常，气血失调而致冲任病变，胞宫不能摄精成孕，此乃本节重点论述内容，结合前人的认识及临床实际，本病常见的病因病机有肾虚、肝气郁结、痰湿内阻、瘀滞胞宫等，现分述如下。
“肾主生殖”，肾虚直接影响孕育。
肾之阴阳 （精气亦即肾气）是受孕的基础，先天禀赋不足，肾气不充，或后天房劳多产，大病久病损伤肾气，或高龄肾气渐衰，肾气虚，则冲任虚衰不能摄精成孕。
素体阳虚或寒湿伤肾或阴损及阳等导致肾阳虚弱，命门火衰，冲任不足，胞宫失于温煦，宫寒不能摄精成孕。《圣济总录·妇人无子》云：“所以无子者，冲任不足，肾气虚寒故也。”或有经期摄生不慎，当风受寒，寒湿之邪入里，损伤肾阳，客于胞中，子宫寒冷不能摄精成孕。
房劳多产，失血伤津，精血两亏，或素体性躁多火，嗜食辛辣，暗耗阴血等导致肾阴不足，冲任失滋，胞宫干涩不能摄精成孕。《格致余论》云：“阳精之施也，阴血能摄之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成。今妇人之无子者率由血少不足以摄精也。”或有肾阴不足，阴虚火旺，血海太热，不能摄精成孕。《女科经纶·嗣育门》引朱震亨曰：“妇人久无子者，冲任脉中伏热也……其原必起于真阴不足，真阴不足则阳胜而内热，内热则荣血枯。”
素体肝血不足，情怀不畅，忧思郁怒，或因肾虚及肝侮脾等导致肝气郁结，疏泄失常，气血不调，冲任失和，胞宫不能摄精成孕。或有盼子心切，烦躁焦虑，肝郁不舒，久而不孕，正如 《景岳全书·妇人规·子嗣》云：“产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”
素体肥胖或脾肾不足之体，恣食膏粱厚味，导致湿聚成痰，痰湿内蕴，阻滞冲任胞宫，不能摄精受孕。《女科经纶·嗣育门》引朱震亨语：“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成孕，以躯脂满溢，湿痰闭塞子宫故也。”
经期产后余血不净，或因摄生不当，邪入胞宫，或寒湿及湿热邪毒久恋下焦，气血失和导致瘀血内阻，胞脉受阻，冲任不通不能成孕。《医宗金鉴·妇科心法要诀·调经门》云：“不子之故伤冲任……或因积血胞寒热。”
除上述因素外，如 《石室秘录》中还提出 “脾胃寒”、“带脉急”不孕。近代有些学者提出不孕症的病因病机应重视肾气、天癸、冲任、胞宫生殖生理轴及心脑神明、肝脾气血整体观，重视痰湿、瘀血阻滞的部位与程度以及阴阳转化、氤氲乐育时期的生理特点来加以研究。（图13－1）
图13－1 不孕症病因病机示意图
详细询问病史。原发性不孕系妇女婚后，夫妇同居2年以上，排除男性不育因素，未避孕而不怀孕者；继发性不孕系妊后2年，未避孕而不再受孕者。
不孕症临床表现一般可伴见不同程度的月经失调、痛经、带下异常等，但也有临床症状不明显者。
包括体格检查和不孕症特殊检查。
主要了解第二性征的发育情况，女性生殖器官的发育状况，及有无先天发育异常、炎症、器质性疾病等。
基础体温测定、阴道脱落细胞涂片、宫颈黏液结晶检查、诊断性刮宫、性激素测定、B超监测排卵等以了解卵巢功能；输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影及子宫输卵管超声造影、腹腔镜检查等以了解子宫输卵管有无阻塞性病变；腹腔镜检查以直接观察腹腔情况；抗精子抗体、抗透明带抗体及抗内膜抗体的测定以帮助诊断免疫性不孕等；头颅CT、MRI检查以排除垂体病变。
不孕症应与暗产 （早早孕流产）相鉴别，暗产指受孕早期胚胎初结而流产者，一般患者不易觉察而误认为一次月经，以为未曾受过孕。通过妊娠早期诊断方法，二者可以鉴别。
要全面详细采集四诊资料，包括患者年龄、月经、带下、婚产、性生活及避孕情况。本病必须辨证与辨病相结合。辨证的重点，是审脏腑、冲任、胞宫之病位；辨气血、寒热、虚实之变化；还要辨病理因素痰湿与瘀血。辨病的重点是注重与不孕症有较大联系的其他疾病。采取先治他病及测知预后确定治疗手段。本病的治疗，历代医家均十分重视 “调经种子”，因不孕症与月经病的关系尤为密切，而 “肾主生殖”，故种子一般先补肾。治法大抵虚者补益脏腑，填精养血，燮理阴阳，调补冲任；实者当调理气血，化痰祛瘀。凡大苦大寒或辛燥之品皆当慎用，而以甘温咸润柔养之剂为佳。
近来有研究治不孕补肾调经以 “经后期补阴为主，经间期补肾调气血，经前期补肾暖宫为主”为治则，将温补肾阳放在经间期后，认为是治疗肾阳虚的最佳时间 （“应用阴阳学说调治月经疾患”《上海中医药杂志》1983年第5期）。
在药物治疗的同时，男女双方均须注意性生活有所节制，以保养肾精，要掌握 “氤氲”、“的候”期交媾，以增加受孕机会。并要注意情志因素对受孕的影响，《沈氏女科辑要·求子》曰：“子不可以强求也，求子之心愈切而得之愈难。”总之，不孕症需多方面配合调疗，才能收到较好的效果。
婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，色黯。
头晕耳鸣，腰膝酸软，精神疲倦，小便清长，舌淡，苔薄，脉沉细尺弱。
肾气不足，冲任虚衰，不能摄精成孕，故婚久不孕。肾气虚衰，冲任失调，血海失司，故月经失调。腰为肾之府，肾主骨，肾虚腰府失养，故腰膝酸软。小便清长，脉沉细迟弱均为肾气虚之象。
本证型临床上常表现为内分泌失调，基础体温呈单相或高温相偏低。
补肾益气，温养冲任。
可选用毓麟珠 （见经间期出血）。
人参 白术 茯苓 炙甘草 当归 川芎 白芍 熟地黄 菟丝子 杜仲 鹿角霜川椒
方中四物汤补血；四君子汤健脾益气；菟丝子、杜仲、鹿角霜温养肝肾调补冲任，补阴益精；川椒温肾助阳。全方既温养先天肾气以生精，又培补后天脾胃以生血，使精血充足，冲任有养，胎孕易成。
罗元恺经验方 “滋肾育胎丸”治先兆流产和肾虚不孕 （方见滑胎，临床报道见 《新中医》1983年第3期）。
婚久不孕，月经后期量少，色淡或见月经稀发甚则闭经。
面色晦黯，腰酸腿软，性欲淡漠，大便不实，小便清长，舌质淡，苔薄，脉沉细。
肾阳虚弱，冲任失于温养，血海不充故见月经后期量少色淡，或月经稀发，闭经。腰为肾府，肾阳不足，命门火衰，故面色晦黯，腰酸腿软，性欲淡漠。肾阳虚弱，火不暖土或不能温化膀胱则大便不实，小便清长。舌淡，苔薄，脉沉细均为肾阳不足之象。综上所见为肾阳虚弱，冲任不足，宫寒不能摄精成孕。
本证型在临床常表现为卵泡发育差，排卵功能不良，基础体温可见单相或高温相不稳定。妇科检查有的可见生殖器官发育不佳。
温肾养血益气，调补冲任。
可选用温肾丸 （《妇科玉尺》）。
熟地黄 山茱萸 巴戟天 当归 菟丝子 鹿茸 益智仁 生地黄 杜仲 茯神山药 远志 续断 蛇床子
方中生地黄、熟地黄、山茱萸、山药、当归滋补肝肾，养血调经，以益阴摄阳，使“阳得阴助而生化无穷”；鹿茸、巴戟天、菟丝子、蛇床子温肾壮阳，填精补髓，使 “阴得阳生而泉源不竭”；杜仲、续断补肝肾，强腰膝；益智仁、茯神健脾涩精。全方共奏温肾助阳，益精养血种子之功。
经临床实践证明，上方对肾阳不足，排卵功能不良者颇为有效。
韩百灵经验方 “益阳渗湿汤”（《百灵妇科》）治疗肾阳虚不孕，药物有熟地黄、山药、白术、茯苓、泽泻、枸杞子、巴戟天、菟丝子、肉桂、附子、补骨脂、鹿角胶、甘草等。
婚久不孕，月经先期量少或月经后期量少，色鲜红无块。
形体消瘦，腰酸，头晕目花，耳鸣，五心烦热，舌红，脉细数。
肾阴不足，精血亏少或阴虚火旺，则月经先期量少或后期量少，色红。阴液不足，肢体失荣，则形体消瘦。肾阴不足，腰府失养，脑髓失充则腰酸，头晕目花，耳鸣。虚火内扰则五心烦热。舌红，脉细数均为肾阴不足之象。综上所见为肾阴不足，冲任失滋，子宫干涩，或阴虚火旺，血海太热，不能摄精成孕。
本证型临床常见黄体功能不健、子宫内膜厚度不够。
滋阴养血，调冲益精。
可选用养精种玉汤 （《傅青主女科》）加味或清骨滋肾汤 （《傅青主女科》）加味。
养精种玉汤加女贞子、旱莲草。
当归 白芍 熟地黄 山茱萸
方中当归、白芍滋养肝血；熟地黄、山茱萸补益肾精；女贞子、旱莲草滋阴填精。全方共奏滋阴养血填精之功。
清骨滋肾汤加黄柏、龟甲。
地骨皮 牡丹皮 沙参 麦冬 玄参 五味子 白术 石斛
方中地骨皮、黄柏清肾中虚火；牡丹皮清肝火；沙参、麦冬、玄参滋阴壮水；五味子敛阴；龟甲滋润填精；白术、石斛健脾以滋其化源。全方具有清火滋水，养精种玉之功。
婚久不孕，月经先后不定，经血夹块，经行双乳小腹胀痛。
情志抑郁不畅或急躁易怒，胸胁胀满，舌质黯红，脉弦。
肝气郁结，气血不和，冲任失调，故经行双乳小腹胀痛，周期先后不定，经来夹块。肝郁气滞，或郁而化火，故胸胁胀满，急躁易怒。舌质黯红，脉弦均为肝郁之征。综上所见为肝郁气滞，气血失和，冲任失调，胞宫不能摄精成孕。
本证型常见于经前期综合征患者。
舒肝解郁，养血理脾。
可选用开郁种玉汤 （《傅青主女科》）或疏肝解郁汤 （见月经后期）。
当归 白芍 白术 茯苓 牡丹皮 香附 天花粉
方中当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓健脾培土；牡丹皮凉血活血；香附理气解郁调经；天花粉清热生津。全方共成舒肝健脾，养血种子之功。
香附 青皮 柴胡 郁金 丹参 川芎 红泽兰 延胡索 川楝子
方中香附、青皮、柴胡、郁金、川楝子炭调气行滞解郁；丹参、川芎、红泽兰活血调经；延胡索行气活血止痛，共成行气调经种子之功。
若见乳胀有结块者加王不留行、路路通、橘核破气行滞；乳房胀痛灼热者加炒川楝子、蒲公英清热泄肝；如梦多寐差加炒酸枣仁、夜交藤宁心安神。
《朱小南医案》“乳胀不孕”条临床经验谓：“经前有胸闷乳胀等症状者，十有六七兼有不孕症。”治疗用药有香附、郁金、白术、当归、白芍、陈皮、茯苓、合欢皮、娑罗子、路路通、柴胡等。
婚久不孕，经行后期，量少，或闭经，带多质稠。
面色白，形体肥胖，头晕心悸，呕恶胸闷，苔白腻，脉滑。
痰湿内阻，闭阻冲任胞宫，故经行后期，量少，或闭经。痰湿下注则带多质稠。痰湿之体为体肥而面色白。痰湿中阻故呕恶胸闷。痰湿上蒙清阳则头晕心悸。苔白腻，脉滑均为痰湿内阻之征。综上所见，痰湿阻滞冲任、胞宫，故不能摄精成孕。
本证型常见于肥胖患者、多囊卵巢综合征患者。
燥湿化痰，调理冲任。
可选用启宫丸 （经验方）或加味补中益气汤 （《傅青主女科》）。
制半夏 苍术 香附 神曲 茯苓 陈皮 川芎
方中半夏、陈皮、苍术、茯苓运脾燥湿化痰；神曲消积化滞；香附、川芎行气活血，调理冲任。全方共奏化痰调气，活血种子之效。
人参 黄芪 柴胡 甘草 当归 白术 升麻 陈皮 茯苓 半夏
方中人参、黄芪、甘草益气健脾；升麻、柴胡升阳化湿；当归、白术养血健脾；陈皮、茯苓、半夏燥湿化痰。全方共成益气升阳，化痰和血，调经种子之功。
若呕恶胸满甚者加厚朴、枳壳、竹茹以宽中降逆化痰；心悸甚者加远志化痰宁心安神；痰瘀互结成癥者加昆布、海藻、菖蒲、三棱、莪术软坚化痰消癥。
婚久不孕，月经后期，经量多少不一，色紫夹块，经行腹痛。
小腹作痛不舒或腰骶骨疼痛，拒按，舌黯或紫，脉涩。
瘀血内阻胞宫、冲任，则经行后期。经脉阻滞故经行量少。瘀阻脉外新血不得归经，则经行量多色紫夹块。经行腰痛，腹痛，拒按，为瘀血内阻之实证。舌黯或紫，脉涩均为瘀血之征。综上所见，为瘀血阻滞胞宫冲任，而不能成孕。
本证型临床可见于慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、未破裂黄素化综合征等患者。
活血化瘀，调理冲任。
可选用少腹逐瘀汤 （方见月经过多）或膈下逐瘀汤 （方见痛经）。
方中肉桂、小茴香、干姜温经散寒；当归、川芎、赤芍活血祛瘀；延胡索、蒲黄、五灵脂、没药化瘀止痛。全方共成温经化瘀，调经种子之功。王清任谓：“种子如神。”
方中枳壳、乌药、香附疏理肝气；当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、牡丹皮活血化瘀；延胡索、五灵脂化瘀止痛；甘草调和诸药，缓急止痛。全方共成理气化瘀种子之功。
从临床体会到，本证型下焦久瘀，易夹湿热，而致湿热瘀血交阻，故化瘀同时兼清湿热也甚重要，酌配二妙散、败酱草、红藤等。
孙宁铨、付友丰使用 “复方当归注射液”对不孕症患者属输卵管伞端阻塞不通病变进行输卵管通液治疗，取得较好的效果 （江苏省中医妇科学会1986年年会学术资料）。
不孕症是许多妇科疾病导致的一种后遗症或结果。早在隋代 《诸病源候论》就明确指出了 “挟疾无子”，即月水不利无子、月水不通无子、子脏冷无子、带下无子、结积无子，随着学科之间的互相渗透，科学的发展，中医和中西医结合学者对不孕症的研究已朝着病证结合的方向发展，优势互补，常能提高疗效，近20多年来，尤其对排卵障碍性不孕、免疫性不孕、子宫内膜异位症不孕、输卵管炎症性不孕的大量临床与实验研究，已取得了长足的进展或形成了较为成熟的治疗思路和方法，值得参考和深入研究。
包括无排卵和黄体功能不全。无排卵的主要原因是由于下丘脑－垂体－卵巢轴功能或器质性异常导致无排卵，伴发的西医病种有先天性卵巢发育不良、席汉氏综合征、无排卵型功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、高催乳素血症、未破裂黄素化综合征、卵巢早衰以及甲状腺、肾上腺皮质功能失调等所致的无排卵。而中医学相应的病种有月经后期、月经过少、闭经、崩漏、不孕症。黄体功能不全是指黄体分泌孕酮不足或黄体过早萎缩，伴发的西医病种有经前期紧张综合征、排卵型功血、自然流产、不孕症。而中医相应的病种有月经先期、月经后期、月经先后不定期、经期延长、堕胎、滑胎、不孕症等。
中医学认为肾主生殖，不孕症常由月经失调所致，与月经的产生及调节关系最密切的是肾、肝、脾、天癸、气血、冲任，尤以肾为主导，及肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴的平衡协调。故治疗无排卵性不孕症，多以补益肾气，平衡肾阴阳，调整肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴为主，然后再根据不同的证型以及月经周期的不同时期灵活加减以促排卵，或采用中药周期疗法以调整月经周期促排卵。治疗黄体功能不全性不孕，中医辨证以肾虚为主。常见的证型有肾虚肝郁、脾肾阳虚、肝肾阴虚、肾虚痰湿、肾虚血瘀。治疗以补肾 （或滋肾）疏肝为主。
虽然排卵障碍性不孕主要从肾论治的思路和方法，已经大量的临床和实验研究所证实，但由于人是一个复杂的整体，脏腑、天癸、气血、经络密切相关，如何补肾为主兼顾肝、脾、气血、冲任？如何顺应月经周期肾阴阳转化和气血盈亏变化规律更有效地提高排卵率和妊娠率？还有待深入研究。
免疫性不孕是指患者排卵及生殖道功能正常，配偶精液分析在正常范围，但有抗生育免疫证据存在。导致免疫性不孕的因素很多，近几年研究较多的是抗精子抗体 （As－Ab），故临床所指的多半是指抗精子抗体所致的不孕。免疫系统是一个极为复杂的系统，它受神经和内分泌系统的调控，反过来它也调节神经和内分泌系统，形成了一个神经内分泌免疫调节网络，目前仍为妇产科的疑难问题。
中医典籍对本病缺乏明确记载，对其病因病机还没有统一认识。但倾向于认为西医的免疫学观点可与中医学的 “邪正相争”发病学说联系思考，对其发病机理有认为以肾虚为本，瘀血、湿热毒邪为标，临床每多虚实夹杂。根据临床表现可分为肾虚血瘀、阴虚火旺、湿热瘀结、气滞血瘀等证，从而分证论治。总的治疗思路是补肾活血调冲，或辅以滋阴降火、健脾益气、疏肝、清利湿热达到消抗助孕之目的。但疗效还不很理想，疗程较长，也有久治不能降低AsAb者。
子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位。临床上常见的是盆腔子宫内膜异位症。其所致的不孕症是疑难病证之一。
中医古籍虽无 “子宫内膜异位症”的病名，但据其临床表现和疗效观察，可归属于痛经、月经不调、癥瘕、不孕症之中，多数学者认为瘀血阻滞胞宫、冲任，是子宫内膜异位症的基本病机。而瘀的形成，又与脏腑功能失常、血气失调以及感受外邪等因素攸关。常见的证型有气滞血瘀、肾虚血瘀、寒凝血瘀、热灼血瘀。治疗子宫内膜异位症不孕多以补肾活血为主。
多同盆腔慢性炎症导致输卵管粘连、积水、僵硬、扭曲或闭塞，使输卵管丧失其输送精子、卵子及受精卵的功能，或造成精卵结合障碍而发为不孕。在中医学月经不调、痛经、带下病、癥瘕、妇人痃癖、盆腔疼痛证等痛证可有属此者。《女科经纶》指出：“夫痃癖癥瘕，不外气之气聚，血之气凝，故治法不过破血行气。”对本病的治疗有所启迪，同时输卵管为中医学所指的肝经循行之处，故认为输卵管不孕的主要病机是气滞血瘀、湿热瘀阻、肾虚血瘀、寒凝瘀滞。治疗多以疏肝理气、化瘀通络为主，内服结合外治 （中药保留灌肠、中药外敷下腹部或中药离子导入），必要时配合中药制剂静脉滴注，有条件的可配合介入治疗，常可提高疗效。
若治疗3～6个月无效时，或患者年龄偏大，经子宫输卵管造影确诊为粘连较严重，尤其有输卵管积水者，可行腹腔镜下分离粘连、处理积水，疏通输卵管手术后，加强中药疏肝理气、活血通络防止再粘连以助孕，常可明显缩短疗程，提高妊娠率，减少异位妊娠的发病，是颇有研究价值的病证结合治疗不孕症的思路和方法。
适用于元气衰弱、精血不足之不孕不育，每次5粒，每日2次。
续断、淫羊藿、石菖蒲等。适用于肝肾不足之不孕症。（唐菊芳，乐秀珍 ．自拟毓麟糖浆治疗不孕症100例 ．上海中医药杂志，1996〈3〉：24）
（温州市中医院经验方） 郁金、香附、枳壳、青皮、乌药、路路通、合欢皮、白术、赤芍。适用于肝郁脾虚之不孕症。
生晒参、巴戟天、白术、杜仲、补骨脂、怀山药、菟丝子、肉桂、仙茅、淫羊藿、肉苁蓉。适用于肾虚宫寒为主的不孕症。（朱惠英，杜瑛瑛 ．温胞饮加减治疗不孕症98例 ．福建中医学院学报，1997，7〈1〉：12－13）
（成都中医药大学经验方） 生地黄、牡丹皮、白芍、黄柏、女贞子、旱莲草、玄参。适用于阴虚火旺之不孕症。
（黑龙江中医药大学经验方） 熟地黄、山药、龟甲、续断、怀牛膝、山茱萸、杜仲、桑寄生、白芍、海螵蛸、牡蛎。适用于肾阴虚损为主的不孕症。
（1）常用穴位有关元、子宫、中极、血海、足三里、阴陵泉、三阴交等。于月经周期第12日始，隔日1次，连续3次，观察7～10天，若基础体温未上升，可重复2～3个疗程。
（2）在月经周期第12天针刺关元、归来、三阴交，第13天针刺中极、气冲、足三里，第14天针刺命门、承浆、血海。适用于无排卵型不孕症。（刘继章 ．针刺诱发排卵的临床观察 ．北京中医，1987，〈5〉：42－43）
（3）运用针刺和穴位注射治疗输卵管阻塞性不孕，针刺选用子宫、关元与阴陵泉、三阴交2组穴位交替运用；并以鱼腥草注射液、当归注射液、胎盘组织液，每次选用2种药物，双侧子宫及次髎穴交替穴位注射，经期暂停。（梁雪雯 ．中医药治疗输卵管阻塞性不孕症85例 ．贵阳中医学院学报，1996，18〈1〉：44－46）
针灸配合耳穴贴压，主穴为关元、气海、中极、四满、子宫、神阙、三阴交、次髎、命门。肾虚加太溪、肾俞；肝郁加合谷；气血亏虚加血海、膈俞。耳穴选用肝、肾、神门、子宫、卵巢、肾上腺、皮质下、内分泌。（李晓宁，姚凤祯，陶波．针灸配合耳穴贴压治疗不孕症28例 ．针灸临床杂志，1999，〈2〉：11）
红藤、赤芍、败酱草、半枝莲、皂角刺、三棱、莪术。浓煎，取汁约100ml。每日或隔日1次，保留灌肠，10次为1个疗程，经期停用。适用于血瘀型不孕症及盆腔炎所致不孕症。
置肛门内，每次1栓，每晚1次。
1．提倡计划生育，避免多次人工、药物流产和引产。
2．注意卫生，积极防治生殖道炎症。
3．积极治疗月经失调，预防和治疗癥瘕。
4．注意情志调摄，保持心情舒畅。
5．饮食有节，忌生冷肥甘厚味，戒酒，避免不适当的节食减肥。
6．对男女双方进行宣教，和睦相处，掌握期，增加受孕机会。
一般来说，相对性、功能性不孕症经治疗疗效较好，而部分器质性病变所致的不孕症，以及绝对性不孕症疗效较差，甚或无效。随着生殖辅助技术的开展，人工授精、人工授精胚胎移植、单卵泡精子注射、移植前遗传检查等使得难治性不孕症可能获得成功，传统的治疗方法结合现代医学技术使临床诊治不孕症可以克服疗程长、方法单一的缺陷，使不孕症的治愈系数增加。
不孕症是妇科临床常见疾病。可分为原发性、继发性不孕，绝对性不孕和相对性不孕。历代医家均重视对本病的研究。临床常见证型有肾虚、肝气郁结、痰湿内阻、瘀滞胞宫等，其主要机理是脏腑功能失调，冲任病变，胞宫不能摄精成孕。辨证重在审脏腑、冲任、胞宫之病位，辨气血、寒热、虚实之变化，以及分清病理因素痰湿与瘀血。并针对病机，结合辨病分别治疗，以 “调经种子”为主要治疗原则，注重补肾助孕，同时掌握 “氤氲”、“的候”期，另外情志调护也十分重要。
病案1：刘某，女，30岁。
1992年9月19日初诊。
患者结婚3年，同居，未避孕，但未怀孕。素月经规则，量中。近1年则经量减少，色黯，仅用半包卫生巾。经间期阴道少许下血，色鲜红，1～2天自止。末次月经9月13日。平时带下少，阴道干涩，少腹胀痛，性欲差，眼眶黯，形体消瘦，舌淡红苔白，脉弦滑。妇科检查未见异常。配偶精液正常。
诊断：（1）月经过少。（2）经间期出血。（3）不孕症。
辨证：肝肾阴虚。
治法：滋养肝肾，调经助孕。
处方：生地黄15g，山茱萸、牡丹皮各12g，墨旱莲、女贞子、白芍各15g，怀山药、丹参、太子参各20g，桑寄生25g，牛膝、泽泻各15g。每日1剂，服10剂。
1992年10月10日二诊：上次经后未再出现经间期出血，诸症改善。舌尖红，苔微黄，脉细弱。守上法继续调补。
处方：桑寄生25g，菟丝子、怀山药、珍珠母各20g，熟地黄、太子参、丹参各15g，山茱萸12g，鸡血藤30g，麦芽40g。嘱每日1剂，每次经后服14剂。
1993年1月16日三诊：经治疗后已无经间期出血，末次月经1992年12月24日，量中，经后行输卵管通液术，有少许阻力，回流5ml，提示输卵管通而不畅。舌淡红，苔白，脉细。拟活血通络，疏肝养血以助孕。
处方：丹参、益母草各20g，赤芍、郁金、桃仁、乌药各15g，牡丹皮、枳壳各12g，川芎、青皮各10g，麦芽45g。每日1剂，服7剂。
1993年2月9日四诊：停经40余天，妊娠试验阳性，喜获妊娠。嘱注意饮食、休息，慎重养其胎。
（《中国名老中医药专家学术经验集 （5）》）
病案2：日本某女士，结婚后数年未孕，经国内外著名医生检查多次，均无疾患，查不出病因。经有关方面介绍，1976年夏季的一天，患者夫妇求余往诊。余望其形体不甚健康，面色黯滞，精神抑郁，舌苔微黄，语言清晰。问其发病之由，云：性情急躁，无故多怒，胸胁胀满，经期乳房胀痛，血量涩少，色紫黯有块，小腹坠胀，经后乳房腹胀较轻，手足干烧，呃逆，不欲饮食，喜食清淡而厌恶油腻，大便秘结，小便短赤。诊其脉象弦涩有力。
证候分析：肝气郁滞，脉络不畅，疏泄失常，胞脉受阻而不孕。予以调肝理气通络之方。
处方：当归9g，赤芍9g，川牛膝9g，川芎6g，王不留行9g，通草9g，川楝子9g，皂角刺3g，瓜蒌9g，丹参9g，香附9g。嘱服3剂。
7日后又诊：症无变化，脉象如前，惟食欲不振，此因肝气乘脾，脾气不运之故，仍以前方加白术9g、山药9g扶脾气，又服3剂。
1周后又诊，据云：经期胸闷乳痛减轻，饮食增进，但腰酸痛。仍以原处方减皂角刺、瓜蒌，加续断9g，桑寄生9g以补肝肾，嘱其久服为佳。
1977年其夫妇返回日本东京。1978年春其丈夫来信说：他们夫妇回国以后，其夫人怀孕生一女孩，为纪念中国，借用松花江的 “花”字，将这一女孩取名 “大石花”，并对中国医生治好他夫人的多年不孕症表示衷心感谢。
此乃肝郁不孕症，是妇女最常见的疾病，也是最难医治的疾病。余通过50余年临床验证，对此症运用该方药，故治愈。
（《百灵妇科》）
不孕症是集多因素的综合病证，治愈并非易事，中医药调治虽具有一定的特色，但有关方面尚有不少待探索的问题，备课、讲解当结合实际提示以下方面。
1．不孕症的定义，国际卫生组织1995年对不孕不育提出以暴露在妊娠危险状态下1年未能受孕者即可为之，我国国情仍为2年，需要说明。
2．不孕症的原因应当追究男女双方因素，不可只从单方面考虑。客观地寻求病因，审因论治。
3．诊断与鉴别诊断应中西医结合考虑，但亦不要牵强附会，主要采取辨病辨证结合中医论治。
4．不孕症主要证候中的妇科特征要与月经病相结合辨证，如月经后期、经量过少、闭经、痛经、经间期出血等病证与其的关联。
5．需要复习总论学习过的肾－天癸－子宫轴的理论，加深对这一理论的认识，是中药人工周期治疗的理论依据。
6．不孕症中所涉及毓麟珠、温胞饮、养精种玉汤、开郁种玉汤、少腹逐瘀汤、苍附导痰汤等方药的区别运用。
《女科经纶·嗣育门》引薛己曰：“妇人不孕，亦有六淫七情之邪伤冲任，或宿痰淹留，传遗脏腑，或子宫虚冷，或气旺血衰，或血中伏热，又有脾胃虚损，不能营养冲任。更当审男子形质何如，有肾虚精弱，不能融育成胎；有禀赋原弱，气虚血损；有嗜欲无度，阴精衰惫，各当求原而治。”
《石室秘录》：“十病维何？一胎胞冷，二脾胃寒，三带脉急，四肝气郁，五痰气盛，六相火旺，七肾水衰，八督任病，九膀胱气化不行，十气血虚而不能摄。”
1．不孕症是怎样发生的？其主要机理是什么？
2．肾虚型不孕怎样治疗？并应注意哪些事项？
3．肝气郁滞型不孕如何辨证施治？
4．试述痰湿内阻型不孕的主要证候、治法及方药。
（夏桂成 张玉珍 谈勇）
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