糖尿病性动脉硬化闭塞症
治疗
积极治疗糖尿病，包括控制饮食及药物治疗等。
保护足部，戒烟酒，提倡肢体进行Buerger运动，保持良好的情绪。
对于本病有坏疽者，抗感染至关重要，需根据药敏试验应用相应的抗生素。近年来，有人直接在坏疽肌肉的周围注射适当抗生素，也取得了较好效果。
前列腺素E1、山莨菪碱、曲克芦丁、烟酸等。
控制糖尿病血管病变的重点在于控制和预防动脉硬化，因此降血脂是十分必要的，临床上常用洛伐他汀等药物。
局部有溃疡者，可用胰岛素加抗生素（如庆大霉素等）混合后外用，或重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用。由于糖尿病患者的创面较难愈合，最好在药敏试验后选用敏感的抗生素。
动脉重建术、膝交感神经节切除术、截肢（趾、指）术。
截肢（趾、指）术应根据血液供应情况决定截肢平面，使截肢后残端能得到良好的愈合，而不以骨科标准来决定。在确保残端具有足够血供的前提下，尽可能多地保留残肢功能。进行截肢术时应避免使用止血带，否则将加重肢体缺血及血管损害。一般来讲，单个足趾的趾端坏死，可考虑行单趾切除，有可能达到良好效果；两个足趾及以上的坏死或坏死范围已超过跖趾关节平面，往往要做小腿截肢或膝下截肢；踝以上坏疽，则考虑膝上截肢。
肢体明显发凉，冰冷，呈苍白色，遇寒冷则症状加重，舌质淡，苔白，脉沉紧。本型患者素患消渴，阴伤及阳，阳气亏虚，复感寒湿之邪，阻滞筋脉，气血凝滞，阳气不达四末，失于温煦，故肢体发凉，冰冷，皮肤颜色苍白。此型多为糖尿病并发肢体血管病变的早期。
治法：温经散寒、活血通络。
方药：桃红四物汤。
熟地 20g，当归 15g，黄芪 30g，川芎 15g，赤芍 15g，桃仁 10g，红花 10g，金银花 30g，地龙 15g，丹参 20g，牛膝 10g，延胡索 10g，水蛭 10g。
肢体发凉，全身畏寒怕冷，腰膝酸软，乏力倦怠，舌质淡，苔薄白，脉沉细。由于患者久病耗伤阳气，阳气不足，生化乏源，致使脾肾阳虚，肾阳亏则不能温煦肢体，故肢体发凉，畏寒怕冷。
治法：益气养阴、活血通经。
方药：黄芪桂枝五物汤合六味地黄丸加减。
黄芪 30g，党参 20g，桂枝 20g，熟地 15g，山萸肉 10g，山药 10g，丹参20g，桃仁 15g，红花 15g，石斛 15g，麦冬 10g。
肢体疼痛，明显怕冷，肢端有瘀斑，足部呈紫红色，舌暗红，有瘀斑，苔厚腻，脉弦涩。患者久病入络入血，气血凝滞，经络阻塞，血瘀不散，故肢体皮肤有瘀斑，脉弦涩为本病之象。此期见于糖尿病肢体病变严重缺血期。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：血府逐瘀汤加减。
生地 30g，桃仁 15g，红花 15g，当归 15g，川芎 15g，赤芍 15g，桔梗 15g，牛膝 10g，柴胡 15g，枳壳 10g，甘草 10g。
严重的肢体坏疽感染，脓肿，疼痛，伴有高热，神志不清，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。患者热毒炽盛，内侵脏腑，结聚不散，经脉阻塞，故见肢体红肿热痛，热盛肉腐，肢体溃破坏疽。舌脉均为湿热毒盛之象。
治法：清热解毒、活血止痛。
方药：四妙勇安汤加减。
金银花 30g，玄参 30g，当归 15g，黄柏 15g，川芎 15g，赤芍 15g，连翘15g，牛膝 10g，紫草 10g，甘草 10g。
糖尿病动脉硬化闭塞症的发生主要是由于肢端缺血、微循环障碍、神经病变、外伤感染等，应做好预防工作。
许多糖尿病患者早期对预后缺乏认识，不能坚持正规治疗，对降糖药物的应用缺少连贯性，且长期不进行血糖监测，导致血糖控制不佳。控制糖尿病、稳定血糖是防治其并发症的基础，对糖尿病患者进行健康教育使之了解有关知识，以便积极配合治疗。
糖尿病患者易于发生动脉硬化，这是导致患者发生肢体缺血的重要原因。通过积极控制饮食、适量的体力活动，配合药物治疗有助于防止其发生和延缓其发展。
嘱患者时刻警惕，谨防肢体遭受任何形式的外伤，包括很轻的烫伤。对于正常人来说微不足道的皮肤外伤也要给予重视，积极正确地处理，以防并发感染而引起严重后果。
除此之外，还要严格禁止吸烟，积极防治微血管和神经病变。
适当运动，加强足部护理，防止受伤，注意局部保暖。
合理分配膳食，严格控制血糖，避免导致动脉粥样硬化的不良因素。
对糖尿病动脉硬化闭塞症的患者要进行心理护理，使他们树立战胜疾病的信心，以积极的态度配合治疗。
马某，女，65岁。初诊时间：2018年6月17日。
双下肢疼痛半年，加重半个月。
患者半年前出现双小腿发凉、麻木、无力及间歇性跛行症状，继之双下肢疼痛，以夜间为重。近半个月症状加重，不能行走，小腿以下皮色紫暗，触之发凉，肌肉萎缩，左足小趾背侧有溃疡，近半个月症状加重，不能行走，为求中西医结合治疗，遂来我院求治。
患者自述双下肢疼痛，行走不便，多食、多尿、多饮、消瘦，伴口干唇燥，神疲乏力，舌质暗，苔白，脉沉涩。察其形体消瘦，异常步态，双小腿以下皮色紫暗，触之发凉，肌肉萎缩，汗毛稀疏，左足小趾背侧有1.0cm×1.0cm溃疡，有臭味，分泌物多，触痛（+），双足背动脉搏动消失，左股动脉搏动消失，右股动脉搏动微弱。
此为气虚血瘀之象，气为血之帅，血液的正常运行有赖于气的推动。若元气亏虚，无力行血，则血行缓慢，日久致瘀。患者年过花甲，病程日久，正气已虚（脉沉涩），故形成本虚而标实之势。应注重标本兼治，以益气养血、活血化瘀为主，辅以养阴清热。
1. 0.9%生理盐水300ml，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g，每日1次，静脉滴注。
2. 木糖醇250ml，东菱克栓酶1支，首次倍量，每日1次，静点。
3. 格列本脲2.5mg，早晚两次，饭前服。
4. 局部创面，外涂壳聚糖复方药膜，每日1次。
5. 中药汤剂 当归、白芍、生地、延胡索、川芎、白术、黄连、蕲蛇、地骨皮、天麻、生甘草各10g，党参、萸肉、牛膝、云苓、地龙、葛根各15g，黄芪50g。7剂，水煎，每日1剂，分3~4次服。
治疗7天后，患足疼痛稍减轻，夜间痛甚，入睡困难，足趾部溃疡处有大量脓液，感染较重，味臭，创面处理后，外涂壳聚糖复方药膜。检测患者的凝血系列情况，Fbg 2.3g/L，D-二聚体<0.5μg/ml，停东菱克栓酶，继续治疗。
治疗15天后，患足疼痛减轻，睡眠尚可，足趾部溃疡处创口肉芽组织生长良好，无渗出。
治疗4周后，疼痛、麻木症状消失，溃疡愈合，皮温恢复正常。踝肱指数0.5，仍有间歇性跛行。效不更方，继续以原方案进行治疗。
口服汤药10周后，跛行距离明显延长，超过3 000米，皮温正常，足背及胫后动脉搏动正常，Fbg 2.0g/L，D-二聚体<0.5μg/ml，踝肱指数0.8，痊愈出院。
《医林改错》云：“元气既虚，必不达于血管，血管无气，必停而留瘀。”患者年迈久病，气血亏虚，气行无力，瘀滞于中，日久血瘀于脉，所以黄芪、党参、当归为君药，补益气血。多食、多尿、多饮、消瘦，伴口干唇燥，神疲乏力为阴液亏虚、虚火内生之象，用白芍、生地、萸肉、葛根、黄连、天麻、地骨皮养阴清热。地龙、蕲蛇活血化瘀，延胡索、川芎行气止痛，牛膝引药下行，白术、云苓健脾和胃，生甘草调和诸药。诸药合用，气血通畅，脉道通利，故而痊愈。
满某，女，60岁。初诊时间：2016年10月14日。
左足疼痛1年，左足破溃2个月。
患者1年前因左足受凉，渐感麻木，局部发凉，行走时加重；后症状逐渐加重，患足颜色呈紫暗色，疼痛加重，行走不利。2个月前，左足溃破，流水、流脓，逐渐扩大，夜间疼痛加重，为求中西医结合治疗，遂来我院求治。
自述左足疼痛伴破溃。无发热，多食、多尿、多饮，口干、口苦。察其形体偏瘦，异常步态，两腿瘦削，皮肤汗毛稀疏，皮温低，触之冰凉，左足前1/2背侧溃烂，肉芽组织高出皮外，有黄色脓性分泌物，味臭，2~4趾缺如。双足背动脉及胫后动脉皆触诊不清，腘动脉消失，股动脉减弱。舌质红、边有瘀点，脉数而无力。
此为热毒炽盛、瘀血阻滞、气虚阴亏之象。病邪郁久化热，热毒内盛，则见左足溃破，流水、流脓。热毒内盛则耗气伤阴，气阴两伤失养，则皮肤汗毛稀疏，皮温低，触之冰凉；热毒内盛，血行不畅，日久化瘀而见患足紫暗及疼痛；阴虚火旺则口干、口苦及多食、多尿、多饮。治以益气活血，清热解毒滋阴。
1. 0.9%生理盐水300ml，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g，每日1次，静点。
2. 木糖醇250ml，东菱克栓酶1支，首次倍量，每日1次，静点。
3. 0.9%生理盐水20ml，前列地尔注射液1支，每日1次，静脉推注。
4. 木糖醇250ml，康脉注射液60ml（我院自制中药），每日1次，静点。
5. 生物合成人胰岛素注射液（诺和灵 R），8IU、8IU、4IU，早、中、晚餐前30分钟皮下注射；精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵N），6IU，睡前30分钟皮下注射。
6. 康脉Ⅰ号胶囊（我院自制中药），每次6粒，每日3次，口服。
7. 局部创面外涂壳聚糖复方药膜（我院自制中药），每日1次。
8. 中药汤剂 当归、白芍、生地、枣仁各10g，党参、萸肉、石斛、金银花、连翘、鸡血藤、三七、延胡索、远志、炙甘草各15g，黄芪50g。7剂，水煎，每日1剂，分3~4次服。
治疗7天后，调整胰岛素用量，隔日测全天血糖，控制空腹血糖至10mmol/L。患足疼痛稍减轻，仍有入睡困难，麻木，感觉不灵敏。左足前1/2背侧溃疡处有大量脓液，肉芽组织高出皮外，感染较重，味臭，高渗盐水冲洗肉芽组织，过氧化氢冲洗创面，处理后，局部注射胰岛素和庆大霉素，外涂壳聚糖复方药膜，继续治疗。
治疗15天后，患足疼痛减轻，睡眠尚可，左足溃疡处创口肉芽组织生长良好，脓液减少，继续局部换药。检测患者的凝血系列情况，Fbg 2.3g/L，D-二聚体<0.5μg/ml，停东菱克栓酶，继续治疗。
治疗4周后，疼痛、麻木症状减轻，溃疡长势良好，皮温恢复正常。踝肱指数0.45，按原方案继续治疗。
治疗10周后，疼痛、麻木症状明显减轻，左足溃疡处渗出较少，无异味，小趾脱落，肉芽长势良好，皮温恢复正常，局部换药，继续治疗。
治疗18周后，溃疡愈合，足背、胫后动脉搏动正常，Fbg 2.0g/L，D-二聚体 <0.5μg/ml，踝肱指数 0.8，痊愈出院。
《灵枢·痈疽》曰：“热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，气血竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故命曰疽。”患者因气血亏虚，不能遍行经络，火毒恶邪，痼结于骨节之间，以致足趾破溃、流脓。方用顾步汤化裁，其中黄芪、党参补气托里；当归活血散瘀，疏通血脉，以濡养四末；金银花、连翘甘寒入心，善于清热解毒；白芍、生地、石斛、萸肉滋阴清热；鸡血藤、三七、延胡索活血化瘀、理气止痛；远志、枣仁养心安神；炙甘草调和药性，缓急止痛。诸药合用，气血通畅，脉道通利，故而痊愈。
毛某，女，67岁。初诊时间：2017年7月18日。
间歇性跛行3年。
4年前出现双小腿发凉、疼痛、麻木感，右小腿尤甚，3年前出现间歇性跛行，行走距离约400米，右足第二趾背侧部分皮肤出现溃疡，为求中西医结合治疗，遂来我院求治。
双小腿发凉、疼痛、麻木，右小腿尤甚，间歇性跛行。畏寒喜暖，身体困重，多饮、多食、多尿，小便色黄，大便黏滞。舌淡，苔薄白，脉沉细涩。察其形体消瘦，异常步态，面色㿠白，双小腿以下皮色苍白，皮温较低，汗毛稀疏，右足第二趾背侧见溃疡黑色结痂覆盖，范围直径约1.0cm，周边红肿，少量脓性渗出，触痛（+），双足背动脉及双下肢胫后动脉搏动弱，右足尤甚。
患者为寒湿夹瘀证，以寒湿为主。寒邪侵袭，阳气被伤，或阳气亏虚，失于温煦机体，故见畏寒喜暖，面色㿠白；湿性重浊、黏滞、趋下，易损阳气，阻滞气机，则身体困重；寒湿之邪注于肌腠经络，则畏寒肢凉。治以散寒通络，祛风除湿。
1. 0.9%生理盐水300ml，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g，每日1次，静点。
2. 木糖醇250ml，康脉注射液60ml，每日1次，静点。
3. 门冬胰岛素30注射液，8IU，皮下注射，早晚两次。
4. 硝苯地平控释片，每次30mg，每日1次，口服。
5. 腺苷钴胺注射液，1.5mg，肌内注射，每日1次。
6. 局部创面，常规消毒，前期用全蝎膏纱条覆盖，待黑痂脱落后，外涂壳聚糖复方药膜，每日1次。
7. 中药汤剂 白芥子、当归、川芎、白术、生地、延胡索、黄连、黄柏、生甘草各10g，肉桂、党参、牛膝、萸肉、地龙、葛根各15g，熟地30g，黄芪50g。7剂，水煎，每日1剂，分3~4次服。
治疗7天后，双小腿发凉、疼痛、麻木稍减轻，右足二趾背部黑痂已脱落，但无新鲜肉芽，创面向趾根扩大，范围约1.0cm×1.5cm，周边红肿，少量黄色黏稠液体渗出，创面触痛剧烈。创面清理周围坏死组织后，外涂壳聚糖复方药膜，检测患者的凝血系列情况，Fbg 5.0g/L，D-二聚体<0.5μg/ml，血糖控制佳，停止注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠，其他治疗同前。
治疗14天后，双小腿发凉、疼痛、麻木较前明显减轻，右足第二趾创面范围扩大至趾根部，创面肉芽色淡红，周边已无红肿，创面生长良好，创面大小约1.0cm×2.0cm，少量淡黄色渗出。停用康脉注射液、腺苷钴胺注射液。继续口服中药治疗。
治疗28天后，双小腿发凉、疼痛较前明显减轻，已无麻木感，右足第二趾创面肉芽色淡红，周边无红肿，创面生长良好，大小约0.8cm×1.8cm，少量淡黄色渗出。Fbg 4.0g/L，D-二聚体<0.5μg/ml，踝肱指数0.6，患者症状及体征均较前明显好转，患者要求出院后于门诊换药治疗。停止口服中药，给予康脉Ⅰ号胶囊（我院自制中药），每次6粒，每日3次，口服，继续门诊治疗。
出院后门诊换药第一周，右足第二趾创面肉芽色淡红，周边无红肿，创面生长良好，部分上皮组织覆盖，创面大小约0.5cm×1.5cm，无异常渗出。第二周，右足第二趾创面大小约0.3cm×1.0cm，无异常渗出。第四周，右足第二趾创面完全愈合，活动正常，双下肢偶有发凉、疼痛，间歇性跛行800米，无麻木感。
寒邪入侵，停滞体内，进而化湿；寒湿伤人经脉，致使气血涩滞，血行不畅。方中用熟地、生地、当归、萸肉滋补肝肾，用以治本。白芥子、肉桂散寒止痛、温经通脉；黄芪、党参扶正补气；川芎、延胡索活血散瘀、祛风止痛；白术、黄连、黄柏燥湿。牛膝补肝肾、强筋骨，逐瘀通经，有引药下行之功；地龙止痛，通经活络，二药合用，补益肝肾，引诸药下行，增强通经活络之力。生甘草调和诸药。诸药合用，寒湿祛、正气安，脉道通利，故而痊愈。
杨某，男，63岁。初诊时间：2020年10月5日。
双下肢发凉3个月，加重1周。
患者3个月前出现双小腿发凉、麻木、无力、抽筋及间歇性跛行，以夜间为重。近1周症状加重，不能行走，为求进一步中西医结合治疗，遂来我院求治。2型糖尿病病史15年余，不规律口服二甲双胍，血糖控制一般。
自述双下肢发凉、麻木、无力，周身乏力、口干口苦、心烦，睡眠尚可，饮食不佳，便秘，三日一行。察其形体偏瘦，精神欠佳。双小腿以下皮色苍白，触之发凉，肌肉萎缩，汗毛稀疏，双足背动脉搏动消失，双侧股动脉搏动微弱。舌质淡、舌体瘦薄，苔少有裂纹，脉细软无力。
患者久病耗伤阳气，阳气不足，生化乏源，致使脾肾阳虚，肾阳亏则不能温煦肢体，故肢体发凉，畏寒怕冷。舌质淡、舌体瘦薄、脉细软无力亦为气阴两虚之象。治以补气滋阴，活血散瘀为主。
黄芪30g，党参、丹参、桂枝各20g，桃仁、红花、石斛、熟地各15g，麦冬、山茱萸、山药各10g。7剂，水煎，每日1剂，早晚饭后温服。
10月12日，患小腿发凉、麻木症状稍减轻，夜间抽筋症状缓解，按原方继续服用14剂。
10月26日，患者跛行距离明显延长，超过3 000米，皮温正常，足背及胫后动脉搏动正常，血糖控制良好，停中药汤剂，继续规律服用二甲双胍，定期监测血糖，不适随诊。
上方熟地可滋补肾阴，填精补髓，山茱萸有补养肝肾之功，山药能够补益脾阴，三者兼顾肾、肝、脾之阴，合称为“三补”；麦冬和石斛皆可养阴生津，其中麦冬归心、肺、胃经，石斛归胃、肾经，二者合用兼顾三焦之阴津；辅以苦降之桃仁、辛散之红花，二者升降散收相须为用，倍增活血化瘀之功，配以丹参，化瘀而生新；孤阴不生，独阳不长，使用大量黄芪补益阳气，同时达到阳中求阴之效，配以补中益气的党参、助阳化气的桂枝，大大提升补益阳气的效力。此方在补气滋阴的同时，尚可活血散瘀，达到标本兼治的效果。
辨病是指通过综合方法包括现代医学的检查方法对患者的糖尿病和糖尿病足作出正确诊断，如糖尿病控制情况，糖尿病足的病变性质及程度等，然后根据患者的临床表现进行中医辨证治疗。
我们认为应该以中西医结合的方法治疗糖尿病足，即以有效的中药为主，必需的西药也应合理应用，如控制血糖用胰岛素、控制感染用抗生素等。而放弃现代医学的诊断手段和对病情有确定作用的西药，盲目追求纯中医辨证、纯中药治疗是不科学的，对患者的整体治疗也是不利的。
大部分糖尿病足患者的患肢都有明显体征，或是坏疽，或是溃疡，所以局部用药是十分必要的。我们在临床中，应用自制的壳聚糖中药复合药膜外用对局部溃疡或坏疽的愈合起到了积极作用，收到了满意疗效。因此，我们认为对于糖尿病足患者，除内服药物治疗外，中药外用也是非常有意义的方法。
糖尿病足中的下肢血管病变是造成肢体缺血坏死乃至截肢致残，甚至危及患者生命的重要原因，所以在整个治疗过程中努力恢复和改善局部血运至关重要。而要达到这个目的，不应该只针对闭塞的血管，使之再通，还应该努力促进侧支循环的建立和注意末梢血管的栓塞问题。临床上我们经常见到糖尿病足患者在治疗过程中出现肢端的突然疼痛、发黑、坏死，这往往是活血化瘀、舒筋活络过程中出现了微血栓栓塞的表现。为避免这一问题的发生，我们在祛聚的同时加用溶栓药物，一般为东菱克栓酶，每日1支，应用4~5天后，间隔3~4天再重复一次，2~3次为一个疗程。此后一段时间可暂停溶栓药，或用尿激酶6万~10万U，每日1次，连用10~15天，这样既可以避免末梢栓塞，又可促进侧支循环的建立，一举两得。
1. 采用西医常规降糖、调脂、扩张血管等药物，在此基础上联合康脉Ⅰ号胶囊口服治疗糖尿病性下肢动脉硬化闭塞症，总有效率为95%，治疗后症状积分（包括疼痛、皮肤温度、间歇性跛行）、微循环血流状态均较治疗前改善，治疗后全血黏度高切、低切和血浆黏度较治疗前降低。康脉Ⅰ号胶囊能够改善糖尿病性下肢动脉硬化闭塞症的临床症状和体征，还能明显改善微循环血流状态，降低血液黏稠度，从而改善患肢慢性缺血状况，促进机体恢复。〔刘丕弘，高杰，李令根，等.康脉Ⅰ号胶囊治疗糖尿病性下肢动脉硬化闭塞症的临床研究［J］.北京中医药，2021，40（05）：524-527.〕
2. 给予常规治疗结合电针夹脊穴治疗糖尿病足3周，治疗结束后，患者温控血流、阻断后反应性充血明显好转，微循环明显改善。表明电针夹脊穴疗法可以改善糖尿病足微循环，有助于提高临床疗效。〔高杰，张雅，夏联恒，等.激光多普勒血流仪评估电针夹脊穴对糖尿病足病微循环的影响［J］.中国老年学杂志，2016，36（09）：2097-2099.〕
3. 富血小板血浆（PRP）具有加快肉芽组织生长、溃疡愈合及淡化瘢痕的作用。在促进糖尿病性溃疡创面愈合、减少患者痛苦、降低患者花费等方面具有显著优势。PRP制备简易，使用方便，价格适中，并且PRP是由自身血液离心而成，成分均来源于自身，无免疫排斥反应，使用安全，对机体损伤也小。PRP适用于以神经性病变为主而血管病变较轻的糖尿病足溃疡患者，或是血管病变较重，但经过一段时间治疗后，Wagner分级在1~2级的糖尿病溃疡患者，再配合中药治疗、清创换药疗效更佳。但不适用于肢体严重缺血、Wagner分级在4~5级的糖尿病溃疡，在此情况下使用PRP，疗效极差甚至无效。相信随着科技的发展、社会的进步，对于PRP的研究将会进一步加深，临床应用也会逐渐增多。〔姚伊依，高杰，李婉婷，等.富血小板血浆治疗糖尿病性溃疡的研究进展［J］.现代医学与健康研究（电子版），2021，5（02）：108-111.〕
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