蛋白尿从络病论治探讨

 （一）蛋白尿从络病论治探讨

王明杰、黄淑芬等

1.蛋白尿与肾络病变

蛋白尿在中医学中尚无恰当病名。从中医理论认识，蛋白质属于“精”或“精微物质”范畴，来源于水谷，由后天之本脾胃化生，经心肺作用输布经络，营运周身，是维持人体生命活动的基本物质。其盛者贮存于肾，赖肾的封藏作用而固密于体内。尿中蛋白的出现意味着精微物质的漏泄，首先应责之于肾。《素问·逆调论》谓：“肾者水脏，主津液。”人体水液运行至下焦，在肾的气化蒸腾作用下，清者经三焦上升于肺，复由肺的宣发输布全身；浊者下注膀胱成为尿液排出体外。尿液为废水，不应混有精微。蛋白尿是肾气蒸化水液、分清泌浊功能紊乱的结果。其原因既往多从肾虚不固认识，治疗则以补肾固摄精气为主收到初步效果。

近二十年来，各地在肾病医疗实践中逐步认识到，蛋白尿不仅是虚而不固的问题，往往还存在某些邪气留滞的因素。诸如湿热内蕴、风邪外袭及瘀血阻滞等，同蛋白尿的产生及反复发作、持续难消均密切相关。因而治疗需在扶正基础上酌情配合清热、利湿、祛风及活血化瘀等祛邪之法，控制蛋白尿的效果有进一步改善，但仍不尽如人意，对某些难治性肾病及顽固性蛋白尿收效欠佳，有关蛋白尿病机的认识有待深化。

通过多年的临床实践与理论研讨，我们认为蛋白尿一症尚需运用祖国医学的“络病学说”予以阐释和指导。清代医学大师叶天士指出“经主气，络主血”“初为气结在经，久则血伤入络”。现代学者进一步提出：无论新病、久病，均可导致络中气血受伤而成络病。络病是以络脉阻滞为特点的一类病证，其病往往反复发作或缠绵难愈。从蛋白尿的发病与病变特点来看，与之颇相符合。笔者认为，蛋白尿应属络病，病位当在肾络。

在经络系统中，络脉是经脉的分支。其形状细小，愈分愈细，呈网状扩散，纵横交错，内络脏腑，外联肢节，遍布全身，渗灌血气，互渗津血，具有易郁易滞特性。肾络，即网络于肾中的络脉。肾络保持充盈、通畅，气血津液渗灌、出入有序，是肾主封藏、主水液代谢等生理功能正常发挥的必要条件。一旦某种原因造成肾络郁滞、气血津液输布不畅、濡养失调，便可影响肾的各项功能。若导致其蒸化水液、分清泌浊功能紊乱，某些精微物质不能正常上升，混杂于废水中随尿液排出，即形成蛋白尿。其病机要害在于络郁，正如《医学正传》所说：“郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化，此为传化失常。”

至于肾络郁滞的成因，根据我们多年对肾性蛋白尿患者的临床观察，大体不外正气内虚与邪毒损伤两个方面。其中邪气以湿热毒邪最为多见，不论外感所致，还是脏腑内生，一旦累及肾络，阻碍络道，即可引起肾络郁滞而为病；正虚主要是元气不足，推动无力，肾络中气血不足，失其充养，络脉空虚，气机郁滞，血行迟滞，津液渗灌转输失调，则产生蛋白尿。而蛋白尿的出现又会进一步加重肾中精气的亏损，以致肾络郁滞更甚。愈泄愈虚，愈虚愈郁，愈郁愈泄，如此恶性循环，终至正气衰竭，浊毒壅滞，阴阳升降逆乱而成癃闭、关格、肾劳之变乃至危及生命。

西医学认为肾性蛋白尿形成的主要环节在于肾小球滤过膜损伤以致蛋白质通透性增加，而肾小球实由肾中毛细血管网组成。中西对照，肾络郁滞致病同肾小球滤过屏障损伤当有相关性。因此设想，通过调整肾络郁滞状态来改善肾小球滤过功能，可作为中医药治疗肾性蛋白尿的切入点。

2.从络病论治蛋白尿的研究

从络病学说认识，蛋白尿的治疗应以通络法为基础，通因通用。笔者认为，肾性蛋白尿的基本病机可概括为元气内虚，毒损肾络，清浊相混，封藏失司。治疗关键在于舒解肾络之郁，一要疏通络脉，二要解除毒邪，三要扶正补虚，合为舒络固肾之法，常用以下几类药物组方。

辛香透络：

本症邪结络中隐曲之处，须用味辛气香善于疏散透达之品以引药入络，所谓“病在络脉，例用辛香”“非辛香何以入络”。叶氏治疗心痛、胃痛、胁痛常用香附、小茴香、薤白、葱白之类。笔者经验，治疗蛋白尿以辛味芳香风药为佳，常用荆芥、防风、薄荷、紫苏叶等。如紫苏叶，《本草纲目》谓：“苏，从酥，音酥，舒畅也，苏性舒畅，行气活血，故谓之苏。”用于蛋白尿治疗，能疏散风邪，舒解抑郁，调畅气机，以利于肾络的开通，尤能借其辛香引领诸药入络以发挥作用。

虫蚁搜剔：

本症邪结肾络中隐曲之处，非一般草木之品所能竟全功。叶氏经验“须藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通”。常用药有蜈蚣、全蝎、地龙、水蛭等。如蜈蚣，为虫类通络要药，又能以毒攻毒。叶天士称其“灵动迅速，追拔沉混气血之邪”，善于搜逐血络中之瘀滞凝痰。实践证明此类药物对改善肾脏病理变化、控制蛋白尿具有卓效，尤其病程日久、持续难消之顽固性蛋白尿，往往非用不可。

清利解毒：

湿热浊毒蕴结是导致肾络郁滞的主要病因。浊毒不去，肾络难舒，故清利解毒不可或缺。常用药有三类：清热解毒药，如土茯苓、苦参、白花蛇舌草等；清热利湿药，如石韦、白茅根、车前草等；淡渗利湿药，如薏苡仁、茯苓、赤小豆等。临证可根据湿与热的偏重酌情选用，以增强消除尿蛋白的效果。

扶正固本：

元气亏虚，是邪毒入侵的内在基础，也是精微漏泄的必然结果，培补元气既是本症扶正固本的重点，又是推动血行、疏通络脉的需要。药如人参、黄芪、菌灵芝等。其中黄芪作为大补元气的主药，临床广泛用于多种肾病的治疗，其改善肾病大鼠蛋白质代谢紊乱状态、保护肾功能、降低尿蛋白作用已为药理实验所证实。临证可根据患者阴血、阳气亏损的不同，分别配伍养阴、温阳之品加强其针对性。

笔者按上述立法思路，针对川南地区肾性蛋白尿患者最常见的气阴两虚、湿热内蕴证型，经多年实践探索，研制成专用于肾性蛋白尿治疗的纯中药制剂肾舒胶囊。该方由黄芪、生地黄、石韦、苦参、紫苏叶、蜈蚣、水蛭等药组成，具益气养阴、清热利湿、舒络固肾作用，体现扶正、去毒、通络治法的有机结合。自1996年4月以来，我们运用肾舒胶囊为主，酌情配合辨证中药汤方治疗肾性蛋白尿患者收到良好效果。对轻中度蛋白尿单用即能奏效。重度蛋白尿与激素配合具协同增效作用，且有助于减轻激素副作用，防止反跳与复发。药理实验结果表明，肾舒胶囊对多柔比星肾病大鼠能明显降低尿蛋白，改善低蛋白血症及肾组织病变，并具抗脂质过氧化、修复或减少阴离子屏障损伤作用；对系膜增生性肾小球肾炎家兔肾功能有明显保护作用，能有效降低24小时尿蛋白排泄量。其机制可能为：①调节免疫，减少系膜区免疫复合物的沉积；②减少和修复肾小球结构的损伤；③改善高黏血症，调节血浆内皮素与降钙素基因相关肽的变化；④减少系膜基质合成等。通过系膜细胞体外培养技术还观察到，肾舒胶囊含药血清能抑制系膜细胞增殖及其分泌肿瘤坏死因子-α和纤连蛋白，因而能有效地防止肾小球硬化病变的发生发展，提示该制剂尚有一定的防治慢性肾功能衰竭作用。