张茂平教授从络脉、玄府论糖尿病肾病
赵庆、张茂平
肾脏组织结构学物质基础，升降出入的微观结构单位。玄府作为无物不有的至微至小的基本结构，各种原因一旦影响到其正常通利之功，玄府闭塞，气、血、津、液、精、神的升降出入就会发生障碍。张师认为“玄府”的本质可能与西医学中的如细胞膜上的各种离子通道、糖通道等有相关性。
消渴病延日久，五脏所伤，穷必及肾。肾虚不足，阴损及阳，无力蒸化水液，水湿滞留，湿浊内蕴，瘀血滞留。病变的部位虽与五脏均有关，但主要在肺、脾（胃）、肾三脏，尤以肾为重。《素问·上古天真论》：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《素问·六节藏象论》：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”糖尿病肾病的临床诊断标志是出现蛋白尿。蛋白尿来源于水谷，属于中医“精”范畴。多因湿热毒邪等邪气阻碍络道，使肾络郁滞，气血津液输布不畅；或消渴久而及肾，肾失封藏，精关不固，精微下泄，肾络空虚，濡养失调。影响肾蒸化水液、封藏、分清泌浊的紊乱，精微不固而外泄。而大量蛋白从尿中排泄，又会进一步耗损正气，加重肾中精气的亏损，形成肾络郁滞更甚的恶性循环。蛋白尿这种反复发作或缠绵难愈的发病与病变特点与络病特点颇相符合，故应属络病，病位当在肾络。
西医学观点是肾性蛋白尿因肾小球滤过膜损伤，蛋白质通透性增加。肾小球膜的分子通透性是控制滤过分子大小的主要部分。肾小球滤过膜从内到外由三层膜组成，内皮细胞层在电子显微镜下是无数孔径大小不等的窗孔，中层基底膜显示可能代表滤过膜孔的网状结构的网眼，滤过膜的外层是一些在足突之间有裂隙的上皮细胞。其结构上的微观性、功能上的通透性，与玄府结构功能高度类似。五脏之一的肾也必然存在玄府，中西对照，肾络郁滞致病同肾小球滤过屏障损伤当有相关性。发展至肾小球硬化的过程与痰瘀互结肾络病理改变相吻合。张师及其团队针对川南地区肾性蛋白尿患者最常见的阴阳两虚、湿浊血瘀证型，经多年实践探索，将扶正、去毒、通络固肾治法有机结合，调整肾络郁滞，改善肾小球滤过功能，研制成的具益气养阴、清热利湿、舒络固肾作用的肾舒胶囊，能有效减少尿蛋白，有一定的防治慢性肾功能衰竭作用。
《医略十三篇》云：“玄府者，所以出津液也。”肾阳虚弱，温放失职，不能蒸腾，气液不循常道，泛滥肌肤，则出现水肿尿浊。这常是糖尿病肾病加重的重要标志。
《灵枢·血络论》曰：“新饮而液渗于络。”《素问·举痛论》曰：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”指出寒入络脉，收引凝敛而致络脉瘀阻。《素问·痹论》曰：“其不痛不仁者，病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”病程日久，经气之伤渐入血络，经气失和。脾肾气虚，推动无力，津不利则停而为水，血不利则留而为瘀，瘀阻肾络。痰瘀并阻脉道，湿热、瘀血、热毒留积。
络病即是微循环不通畅，如同沟渠堵塞，秧苗失水而萎，当肾微循环发生障碍时，可见肾虚腰痛、肾失封藏的血尿、蛋白尿等症状。
糖尿病患者长期处于高糖高渗，血液浓、凝、黏聚。所谓“血行津布则燥热可解，瘀化气畅则阴液自生”。现代药理研究发现，活血化瘀药物能改善糖尿病患者毛细血管基底膜增厚等病变，又能增加血流量，改善微循环，预防各种并发症，尤其是血管病变的发生。
肾元即肾原，主指肾中本源的能量，先天肾气。“肾萎”即肾组织枯萎、萎缩或功能衰退。《素问·评热病论》：“邪之所凑，其气必虚。”张师认为正气亏虚是肾生萎之因，糖尿病肾病病程中愈泄愈虚，愈虚愈郁，愈郁愈泄，如此恶性循环，肾气失司，气血俱伤，玄府不通。水瘀等浊毒壅滞，诸证迭起，阴阳升降逆乱，终至正气衰竭之“关格”“肾衰”。《伤寒论·平脉法》：“关则不得小便，格则吐逆。”
糖尿病肾病虚的病机基于玄府不荣，可见肾阴、肾阳、气血亏虚。病理表现为肾硬化、粘连、纤维化。玄府升降出入失常，玄府不通，水饮停积，表现为肾三高：高灌注、高压力、高滤过。而肾小管对水的重吸收与近球小管基侧膜上的Na+泵活动有关，针对玄府启闭与Na+泵调控机制的相关性，可以展开更加深入的研究。治疗上重在调理玄府升降出入，用补气、温阳等法，巧妙应用风药消除水肿。瘀表现为高脂血症，高凝状态，宜活血化瘀之法消除减轻瘀血。
肾络受损，病久多瘀，“最虚之处，便是容邪之处”。正气大亏，脏腑内伤虚损，各种生理功能失调。正气日残，不足以抗邪外出，包括外邪六淫和内生的病邪（如痰饮瘀血等）必然入深。因虚致瘀致痰，痰瘀交结，络脉阻滞。正如《素问·举痛论》所言：“脉泣则血虚。”《成方便读》亦曰：“经络中一有湿痰死血，即不仁且不用。”
秦伯未在《清代名医医案精华》云：“久病必瘀闭。”无论新病、久病，致络中气血受伤瘀阻而成络病。张师认为，络病的病机病因主要是“虚、滞、毒、更虚”。虚实错综复杂，从而导致久病入络的难治性和缠绵性。治疗中始终要贯穿一个“通”字，疏通络脉，攻补兼施。无论何种证型张师常喜选用复方灵仙止痛胶囊（威灵仙、白芍、全蝎、蚊蚁、黄芪、冰片等）辛润宣通，补气活血，通络止痛。复方中黄芪、威灵仙合用具有补气通络之功效。全虫、蜈蚣等虫类药功能搜剔攻逐，追拔沉混气血之邪，用于“久病入络”之瘀血最宜。白芍柔肝缓急，解痉止痛。冰片引领诸药直达病所。邪居日久，正气必虚，治疗应不忘扶正，“久病入络，宿邪缓攻”。针对久病，玄府失养日久，可见玄府闭塞或萎废不用之虚实夹杂证。通络旨在充养空虚之络脉，滋养玄府。少佐养血通玄之品，使络脉充盈，玄府通畅，则诸症自除。
松透病根，解除毒邪，巧用风药
肾为内寓真阴真阳的水火之脏，肾阴性本静，为一身阴液之根本，其流通布散靠肾阳蒸化。如果肾阳衰微，鼓动无力，肾阴失滋养，临床出现燥象。这种燥是因肾阳衰微，气不布精所致，养阴药不能奏效。须辛温助阳之品鼓动阳气，化气行水，推动阴精的敷布，方能有效。张师常用药如辛温通络之桂枝、细辛等，辛香走窜专擅鼓动络气运行之麻黄等，辛润通络之当归尾、桃仁等，益气之人参。偏于血虚成瘀者，多用当归养血和血。《景岳全书·本草正》言：“其气轻而辛，故又能行血。”
由于真阳不足，命门火衰，气化失司，津液失于蒸腾上达而燥渴者。《金匮要略》提出：“男子消渴……肾气丸主之。”开后世用温热药治消渴之先河。历代对此存在一些争论。消渴病患者若素体阳气偏衰，或过用寒凉清泻，在病变发展过程中出现阴损及阳，甚至阳衰为主者并非罕见，证见精神疲惫，面浮足肿，形寒肢冷，口渴尿频，夜间尤甚，大便稀溏，舌淡苔白腻或白滑，脉沉细无力等。属阴损及阳、阴阳两虚者，可司《金匮要略》肾气丸意，在滋阴补肾药中加入少许热药阴阳双补。使阴得阳生，阳得阴助，阴阳协调而病情控制。若阴盛阳虚、真阳衰微者，则须以温阳补火为主，大胆使用热药，否则失误，势必难以救治。
张师认为消渴病及其并发症的发生多与其“瘀血”相关。非传统理论认为的“阴虚燥热”“津耗血枯”独为之。亦有报道显示，大血管和微血管的病变可见于糖耐量异常阶段。辛味药物能改善或清除因营血瘀阻导致的血行障碍、脏腑组织器官失润之“燥”证。
张师根据瘀血形成的病因，抓住病机关键，灵活运用活血化瘀法。张师指出化瘀犹如疏通沟渠的淤塞，澄清水流。根据津亏营血虚血瘀的基本病机，提出虽有瘀血，不宜强祛瘀，如河水干润，可见坑洼之泥土，强去泥土，反而把坑中仅存津液耗散，宜先下雨，水盈游泥自流行。在活血之前应先建中补液，方如小建中汤、当归建中汤类。
风药的法象药理名称是“如风之药”，为味薄质轻、药性升散，具有风木属性的一类药物。风药有祛风、疏风等作用，具“治风之用”。又多具辛味，其性升浮发散，犹如春气之升发，风性之清扬，有“如风之性”。《五十二病方》记载有白芷、防风、柴胡、川芎、桂、姜、葱等风药11种。《神农本草经》中增加了苍耳子、藁本、麻黄、葛根等。张元素在《医学启源》以“风升生”归类，收载有细辛、麻黄、荆芥、防风、羌活、升麻、柴胡、川芎、薄荷等20味药物。此后医家言风药，多宗张氏之说。清代徐大椿《神农本草经百种录》曰：“凡药之质轻而气盛者，皆属风药。”风药在方中除了发挥自身的多重功用外，还能对其他药物起相当促进作用，使全方整体效应明显提高。其效果不仅是诸药功效的叠加，而且具有1+1＞2的放大效应，起到增效作用，正如《蠢子医》所言“治病风药断不可少”“治病需要兼风药，不兼风药不合作”。
李东垣认为“肾肝之病同一治，以俱在下焦，非风药引经不可”“独活，苦、甘、平、微温，足少阴肾经行经药也”。如治少阴肾经之病证多加用羌活、独活等风药以助其效。张师认为风为百病之长，易兼痰（湿）、瘀、毒，导致肾的开合失常。病理上多见肾不固精，出现血尿、蛋白尿；肾气化失司，水湿泛溢，而见浮肿等。风药祛散风邪，使各种兼夹入侵之邪，通过风药的发散从表而解。风药作先锋，百药随风行，有“擒贼先擒王”之意。桂林古本《伤寒杂病论》中亦有载，“风为百病之长……中于项，则下太阳，甚则入肾”。《太极图说》曰：“动而生阳。”《临证指南医案》云：“风能流动鼓荡。”风药之“动”性，最能鼓动阳气，振奋气化，促进体内气血津液流动畅通。DN患者小便多伴有明显泡沫样改变，与“风性鼓荡”特点有着极为密切的相关性。张师认为肾病多虚，或虚实并见，其病理机制以风伏肾络、瘀阻肾络为肾病的常见病机，常以辛香流气，舒畅络脉，益肾祛风，活血化瘀等为治则治法。风药具有“升、散、透、窜、痛、燥、动”的特性，《蠢子医》云：“加上风药便腾达，十二经中皆能透”；“况且风药大使用，一窍通时百窍通”。在补益肝肾的基础上配伍风药，旨在温通经络，开通玄府，宣气化水，祛瘀润燥，取得健脾益肾、温补命门、活血化瘀、利水排毒的作用。现代研究也表明，辛味药能发表、散结、行气、活血、开窍、布津润燥。由于风药多属辛燥之品，用量不宜过大，药味不宜多，免过燥伤阴，反悖经旨。
张师针对糖尿病肾病久病阴损及阳的特点，常用药如人参、黄芪、附子、肉桂、桂枝等以扶正固本。糖尿病肾病蛋白尿反复发作、持续难消的特点与络病络脉郁滞，经久难愈的特点颇相符合，提出玄府闭塞、肾络瘀阻、封藏失司的病机，“通络重在开玄，开玄不离温与辛”。善用味辛风药和温药如黄芪、桂枝、干姜、僵蚕、水蛭等。予以补益脾肾、活血通脉、温阳固肾，使气旺血行，瘀祛络通。
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